Bol u anusu je simptom, ne dijagnoza. Javlja se kod velikog broja stanja, od potpuno bezazlenih do onih koja zahtevaju hitnu intervenciju. Zato je prvi korak uvek isti, prepoznati karakter bola (oštar, tup, pulsirajući), trenutak kada se javlja (tokom, posle stolice, noću) i da li ga prati krvarenje, otok ili povišena temperatura.
Bol se najpre razvrstava prema tri parametra, koji određuju pravac dalje dijagnostike:
Da li postoji krvarenje i kakvog je karaktera (sveža crvena krv, tamna krv, krv pomešana sa stolicom).
Kada se bol javlja (tokom stolice, posle stolice, tokom sedenja, noću, bez ikakvog povoda).
Da li bol prati sistemske znake (temperatura, otok, curenje sekreta) ili je izolovan.
Uzroci bola u čmaru najčešće se dele u nekoliko grupa:, mehanički (fisura, trombozirani hemoroid), upalni ili infektivni (apsces, fistula) i funkcionalni (proktalgija fugaks, spazam mišića karlice), gde organski uzrok često nije jasno vidljiv na prvi pogled. Naš tim u okviru pregleda proktologa svakodnevno razgraničava upravo ove kategorije, jer terapija zavisi isključivo od tačnog uzroka.
Krvarenje menja čitavu diferencijalnu dijagnozu i zato zaslužuje poseban osvrt.
Sveža, jarko crvena krv na toalet papiru ili na površini stolice, uz oštar bol tokom i neposredno posle pražnjenja, najčešće ukazuje na analnu fisuru.
Kapanje sveže krvi posle stolice, bez izraženog bola, tipičnije je za unutrašnje hemoroide, jer je sluzokoža iznad zubaste linije relativno neosetljiva na bol.
Krv pomešana sa gnojnim ili neprijatno mirisnim sekretom, uz manji, tup bol, može ukazivati na perianalnu fistulu koja povremeno drenira.
Tamna krv ili krv pomešana sa samom stolicom (za razliku od krvi koja je samo na površini) uvek zahteva isključivanje uzroka više u debelom crevu, ne samo u analnom kanalu, i predstavlja indikaciju za kolonoskopiju.
Pravilo koje uvek važi, bol i krvarenje zajedno se nikada ne tumače samostalno kod kuće. Kombinacija ova dva simptoma je upravo razlog zbog kojeg postoji pregled proktologa, kratak, ciljan pregled koji razgraničava bezazlen od ozbiljnog uzroka.
Bol u anusu bez krvarenja često zbunjuje pacijente, jer se odsustvo krvi pogrešno tumači kao znak da stanje nije ozbiljno. U praksi, odsustvo krvarenja može ukazivati na:
proktalgiju fugaks - bezopasno stanje koje izaziva iznenadan, veoma jak bol u predelu rektuma i anusa
spazam mišića karlice (levator ani sindrom)
ranu fazu perianalnog apscesa
trombozirani spoljašnji hemoroidi
Više o ovim patologijama pročitajte u daljem tekstu. Ako bol traje duže od nekoliko dana ili se pojačava, izostanak krvi ne sme biti razlog za odlaganje pregleda.
Bol koji se pojačava kada sedite često ima mehanički uzrok, pritisak direktno provocira upaljeno tkivo. Najčešće se radi o trombozi spoljašnjeg hemoroida, perianalnom apscesu u razvoju ili, ređe, pilonidalnom sinusu u predelu trtične kosti, koji se u svakodnevnom govoru često meša sa bolom u čmaru iako anatomski nije isto. Ukoliko sedenje postaje gotovo nemoguće, a bol je konstantan i pulsirajući, verovatnoća apscesa je visoka i pregled ne treba odlagati.
Ovde je ključno razlikovati trajanje bola:
Bol koji traje od nekoliko minuta pa do par sati posle pražnjenja, oštar, kao "posekotina", klasičan je za akutnu analnu fisuru, sitnu uzdužnu ranicu na sluzokoži analnog kanala koja u više od 90% slučajeva nastaje na zadnjem, središnjem delu analnog kanala, gde je protok krvi prirodno slabiji, što otežava zarastanje.
Bol posle pražnjenja praćen curenjem, sugeriše fistulu ili apsces koji se delimično drenira kroz analni kanal.
Noćni bol zaslužuje poseban osvrt jer pacijenti njega najteže podnose, budi ih iz sna i izaziva strah. Najčešći uzrok izolovanog, iznenadnog noćnog bola bez ikakvih drugih simptoma jeste proktalgija fugaks, funkcionalni spazam analnog sfinktera koji pogađa između 8% i 18% opšte populacije tokom života, češće žene, sa vrhuncem učestalosti između 30. i 60. godine. Epizode traju od nekoliko sekundi do najviše pola sata, potpuno se povlače između napada i ne ostavljaju nikakav trag na pregledu, jer se dijagnoza postavlja isključivo isključivanjem organskog uzroka.
Noćni bol koji je konstantan, a ne epizodičan, i koji je praćen otokom ili temperaturom, ne odgovara ovom obrascu i mnogo je verovatnije da je posledica apscesa u razvoju.
Hemoroidi su prošireni vaskularni jastučići u analnom kanalu, prirodne strukture koje pomažu finoj kontroli stolice, a koje postaju bolest tek kada se uvećaju, upale ili prolabiraju. Ključna razlika za razumevanje bola:
Unutrašnji hemoroidi (iznad zubčaste linije) najčešće krvare bez bola, jer je sluzokoža tog dela relativno neosetljiva. Bol se javlja tek kada dođe do prolapsa i uklještenja.
Spoljašnji hemoroidi (ispod zubčaste linije, prekriveni kožom) izrazito su bolni jer je koža bogato inervisana. Bol kod tromboziranog spoljašnjeg hemoroida obično je najizraženiji tokom prvih 48–72 sata, a zatim postepeno slabi. Kod izrazito bolnih tromboza lekar može razmotriti hirurško uklanjanje tromba t.j. koaguluma, naročito ako se pacijent javi u ranoj fazi simptoma.
Terapija unutrašnjih hemoroida zavisi od stadijuma. Kod ranih stadijuma dovoljna je regulacija stolice i lokalna terapija. Kod uznapredovale bolesti, krvarenja, ponavljanih prolapsa i strangulacija, razmatraju se THD metoda (minimalno invazivna, bez reza, obuhvata podvezivanje arterija koje ishranjuju hemoroide i vraćanje hemoroida na svoje mesto u istom aktu), laserska metoda (preciznim toplotnim snopom se zatvaraju krvne sudove i smanjuje hemoroid iznutra, bez sečenja i šavova) ili klasična operacija hemoroida koja podrazumeva hirurško uklanjanje hemoroida, sa postoperativnim otvorenim ranama.
Analna fisura je uzdužna ranica anodermalnog tkiva, distalno od zubčaste linije. Preko 90% fisura nastaje u predelu zadnje komisure, gde je prokrvljenost značajno manja. Druga po učestalosti, značajno ređa je fisura na prednjoj komisuri, dok fisure koje se nalaze van ove tipične lokacije (bočno) su atipične i uvek nameću sumnju na druge bolesti, poput Kronove bolesti, polno prenosivih infekcija ili, izuzetno retko, karcinoma anusa, i zahtevaju dodatnu obradu.
Klasifikacija:
Akutna fisura, simptomi kraći od 6 nedelja, izgleda kao svež rascep anoderma
Hronična fisura, simptomi duži od 6 nedelja, sa zadebljalim ivicama, vidljivim vlaknima sfinktera na dnu rane i često pratećim kožnim izraštajem (hipertrofična papila i stražar nodus).
Terapija akutne fisure je gotovo uvek konzervativna, regulacija stolice, sedeće kupke, lokalni preparati za relaksaciju sfinktera. Hronične fisure koje ne odgovore na konzervativnu terapiju zahtevaju operaciju analne fisure, po pravilu lateralnu internu sfinkterotomiju, sa visokom stopom zarastanja i niskim rizikom komplikacija u iskusnim rukama.
Perianalni apsces je akutna, gnojna kolekcija u tkivu oko čmara, najčešće posledica infekcije analnih žlezda koje se nalaze na nivou zubčaste linije. Prema lokaciji u odnosu na sfinkterni kompleks, apscesi se dele na perianalne, ishiorektalne, intersfinkterične i, znatno ređe, supralevatorne, a lokacija direktno utiče na izbor hirurškog pristupa. Bol je konstantan, pulsirajući, naglo se pojačava, često praćen otokom, crvenilom i povišenom temperaturom.
Zlatni standard je hirurška incizija i drenaža, po mogućnosti u kratkom roku od postavljanja dijagnoze, jer odlaganje povećava rizik širenja infekcije i naknadnog razvoja fistule.
Kada se apsces spontano isprazni ili nedovoljno sanira, u više od polovine slučajeva ostaje trajni patološki kanal koji povezuje unutrašnjost creva sa kožom, perianalna fistula. Bol je obično blaži i intermitentan u odnosu na apsces, ali ga prati karakteristično, često neprijatno mirišljivo curenje sekreta, ponekad sa primesama krvi. Fistule se same ne zatvaraju i zahtevaju hiruršku sanaciju, čiji tip zavisi od odnosa kanala prema sfinkternim mišićima, procenjenog pregledom, a kod složenijih slučajeva i magnetnom rezonancom.
Ova dva funkcionalna poremećaja su najčešće previđeni uzroci bola u anusu, upravo zato što ne ostavljaju vidljiv trag na pregledu. Proktalgija fugaks daje kratke, oštre, često noćne grčeve koji traju sekunde do 30 minuta, dok sindrom levator ani mišića daje tuplji, produženiji bol koji traje duže od 20 minuta i pogoršava se sedenjem. Dijagnoza oba stanja postavlja se isključivanjem organskih uzroka, a terapija je usmerena na relaksaciju mišića karlice (toplotne kupke, ponekad biofeedback), bez potrebe za hirurgijom.
Iako se anatomski nalazi u predelu gluteusnog nabora i trtične kosti, a ne na samom analnom otvoru, pacijenti pilonidalni sinus gotovo redovno opisuju kao "bol u čmaru", jer je lokacija vrlo blizu. Karakteriše ga bolan otok, ponekad sa curenjem, koji se pogoršava sedenjem. Kod recidivantnog ili inficiranog sinusa lečenje je hirurško.
Kod pacijenata sa Kronovom bolešću, perianalne promene, fisure van tipične lokacije, kompleksne ili višestruke fistule, hronični apscesi, javljaju se znatno češće nego u opštoj populaciji i imaju sporiji tok zarastanja. Zato se atipično locirana fisura ili fistula koja se ponavlja uprkos adekvatnom lečenju uvek dodatno ispituje u pravcu inflamatorne bolesti creva.
Rak anusa je redak, ali predstavlja uzrok koji se nikada ne sme prevideti kod dugotrajnog, neobjašnjivog bola u anusu, posebno ako je praćen izraslinom, krvarenjem bez jasnog uzroka ili promenom u izgledu tkiva. Promena koja na pregledu izaziva sumnju na malignitet zahteva dalju dijagnostičku obradu, koja može uključivati biopsiju.
Pruritus ani je hroničan svrab u analnoj regiji koji se, ukoliko pacijent grebe kožu, može pretvoriti u bolnu, iritiranu, ponekad i sekundarno inficiranu promenu. Uzroci su brojni, od nedovoljne ili preterane higijene, preko gljivičnih infekcija, hemoroida i fisura, do dermatoloških stanja. Terapija se uvek prilagođava osnovnom uzroku, jer simptomatsko lečenje samog svraba bez otkrivanja uzroka retko daje trajni rezultat.
Uz sve gore navedene koloproktološke uzroke, kod muškaraca bol u anusu ponekad potiče i van analnog kanala, na primer iz hroničnog prostatitisa ili sindroma hronične karlične boli, gde se nelagodnost širi ka analnoj regiji iako primarni problem nije crevnog porekla. Muškarci takođe ređe prijavljuju noćni analni bol lekaru u odnosu na žene, što delom objašnjava zašto se proktalgija fugaks u literaturi opisuje kao češća kod žena, iako je moguće da je razlika delom posledica ređeg javljanja muškaraca na pregled, a ne stvarne ređe pojave.
Kod žena, dodatni uzroci uključuju posledice porođaja, kako hemoroide u trudnoći, tako i oštećenje analnog sfinktera tokom vaginalnog porođaja, koje se može manifestovati hroničnim bolom i inkontinencijom. U ređim slučajevima, bol prati i rektovaginalna fistula, patološki kanal između rektuma i vagine, gde se osim bola javlja i abnormalno prolaženje vazduha ili stolice kroz vaginu. Ginekološki uzroci, poput endometrioze ili vulvodinije, takođe ulaze u diferencijalnu dijagnozu kod žena i po potrebi zahtevaju multidisciplinarnu procenu.
Pregled treba zakazati bez odlaganja, a u slučaju izražene temperature i otoka razmotriti i hitnu službu, ukoliko:
je bol konstantan, pulsirajući, i prati ga vidljiv otok, crvenilo ili osećaj toplote u predelu čmara,
postoji prateća povišena telesna temperatura,
je prisutna kombinacija krvi u stolici i bola u anusu, naročito ako je krv tamna ili pomešana sa samom stolicom,
se bol naglo pojačava tokom svega nekoliko sati,
postoji curenje gnoja ili neprijatno mirišljivog sekreta,
Dijagnoza počinje detaljnim razgovorom (kada bol počinje, koliko traje, da li je vezan za stolicu, da li postoji krvarenje ili sekret, porodična istorija bolesti debelog creva) i nastavlja se kliničkim pregledom proktologa, koji uključuje spoljašnji pregled, digitorektalni pregled prstom i, po potrebi, anoskopiju pomoću anoskopa - tankog instrumenta kojim se vizuelno pregleda unutrašnjost analnog kanala i donjeg dela rektuma. Pregled je obično kratak. Kod većine pacijenata izaziva prolaznu nelagodnost, dok kod izrazito bolnih stanja lekar prilagođava pregled tegobama i kliničkom nalazu.
Kod sumnje na uzrok koji se nalazi u višim delovima debelog creva, kod krvarenja bez jasnog lokalnog uzroka, lekar može preporučiti kolonoskopiju. Kod sumnje na kompleksnu fistulu, dijagnostika se po potrebi proširuje magnetnom rezonancom karlice radi tačnog mapiranja kanala pre operacije.
Ne postoji jedinstvena terapija za "bol u anusu", jer se pristup u potpunosti razlikuje u zavisnosti od uzroka:
Konzervativno lečenje (regulacija stolice, lokalna terapija, sedalne kupke) je prva linija kod akutne fisure, blažih hemoroida i pruritus ani, dok se efekat ne proceni u razumnom roku.
Minimalno invazivne procedure (THD metoda, laserska operacija, sklerozacija) primenjuju se kod hemoroidalne bolesti kada konzervativna terapija ne daje trajan rezultat.
Hitna hirurška intervencija (incizija i drenaža) je adekvatna terapija perianalnog apscesa.
Elektivna hirurgija (sfinkterotomija, fistulotomija ili druge tehnike prema toku kanala) primenjuje se kod hronične fisure i perianalne fistule.
Bez hirurgije, uz rehabilitaciju mišića karlice, leče se proktalgija fugaks i sindrom levatora.
U Specijalnoj hirurškoj bolnici Hirurgija dr Drašković, svaka od ovih odluka donosi se tek nakon pregleda, individualno za svakog pacijenta, uz jasno objašnjenje zašto se predlaže baš ta metoda i kakav je realno očekivan tok oporavka.
Sadržaj je isključivo informativan i ne predstavlja medicinsku dijagnozu. Za procenu vašeg stanja neophodno je lekarsko mišljenje specijaliste.
Ne nužno. Odsustvo krvi samo usmerava sumnju ka drugim uzrocima, poput apscesa u ranoj fazi, tromboziranog hemoroida ili funkcionalnog spazma. Trajanje i intenzitet bola su podjednako važni pokazatelji koliko i prisustvo krvi.
Zato što je apsces kolekcija gnoja koju antibiotici ne mogu efikasno "isprazniti". Jedina adekvatna terapija je hirurška incizija i drenaža, dok antibiotici imaju samo dopunsku ulogu kod određenih pacijenata (na primer sa oslabljenim imunitetom).
Kod većine uzroka, tople kupke (plitko sedenje u mlakoj vodi 10 do 15 minuta, nekoliko puta dnevno) opuštaju sfinkter i smanjuju bol, posebno kod fisure i hemoroida. Kod sumnje na apsces, kupke mogu privremeno ublažiti tegobe, ali ne leče uzrok i ne treba ih koristiti kao zamenu za pregled.
Da. Nedovoljan unos vlakana i tečnosti dovodi do tvrde stolice, koja je vodeći uzrok analnih fisura i pogoršava simptome hemoroida. Začinjena hrana i alkohol ne izazivaju fisuru, ali kod nekih pacijenata mogu pojačati peckanje tokom zarastanja.
Medicinski sadržaj pregledao i odobrio: Prim. dr sci. med. Miroljub Drašković
