Akutni abdomen - kada je bol u trbuhu hitno stanje

Šta je akutni abdomen (definicija)?

Akutni abdomen je termin kojim hirurzi podrazumevaju stanje koje zahteva hitno hirurško rešavanje. Reč je o kliničkom sindromu, ne o samostalnoj dijagnozi, čije se manifestacije kreću od blažeg, subakutnog oblika do izrazito burnog oblika koji se brzo razvija, kod kog je opšte stanje pacijenta značajno narušeno, sa pretećim znacima šoka.

Bol može biti prisutan u bilo kom predelu trbuha, može biti povremen, oštar ili tup, može zračiti iz određene tačke, a često je praćen mučninom i povraćanjem, odustvom stolice, nadutošću. Definicija je namerno široka jer uzroci mogu biti veoma različiti, od stanja koja zahtevaju operaciju u roku od nekoliko sati, do onih koja se leče bez nje.

Zašto je važno pravovremeno postaviti dijagnozu?

Ovo nije uobičajena fraza, već merljiva klinička činjenica. Akutni abdomen nosi mortalitet između 2% i 12%, a ta brojka raste sa svakim satom koji protekne pre nego što pacijent dobije ciljano lečenje. Bez odlaganja usled produženog posmatranja ili nepotrebnih dijagnostičkih testova koji ne menjaju odluku o lečenju, strukturisana i brza nega može značajno smanjiti smrtnost i komplikacije.

Između 5% i 12% svih pacijenata koji se jave u urgentni centar ima akutni bol u trbuhu, a od njih 15% do 20% na kraju zahteva intervenciju ili operaciju. Upravo zbog ove brzine kojom se stanje može pogoršati, pacijenti sa jakim akutnim bolom u trbuhu, naročito uz znake šoka, peritonitisa ili pogoršanja opšteg stanja, zahtevaju hitnu medicinsku procenu.

Vrste bola i šta govore o uzroku

Razumevanje tri tipa bola pomaže da se objasni zašto se isti bol nekad oseća "duboko i nejasno", a nekad "oštro i tačno lokalizovano":

• Visceralni bol - potiče iz samih unutrašnjih organa, nastaje uglavnom usled njihovog istezanja i grčenja. Bol iz gornjih organa (želudac, dvanaestopalačno crevo, jetra, pankreas) oseća se u gornjem delu trbuha, iz tankog creva i slepog creva oko pupka, a iz debelog creva i urogenitalnog trakta u donjem delu trbuha.

• Somatski (parijetalni) bol - potiče iz unutrašnje maramice trbušne duplje (peritoneuma), izazvan nadražajem od infekcije, hemijskog agensa ili drugog zapaljenskog procesa, i pacijenti ga opisuju kao oštar i precizno lokalizovan.

• Prenet (referisani) bol - oseća se udaljeno od stvarnog izvora, usled ukrštanja nervnih vlakana na nivou kičmene moždine. Uobičajeni primeri su bol u lopatici usled bilijarne kolike, bol u preponi usled bubrežne kolike, i bol u ramenu usled nakupljene krvi ili gnoja u gornjim partijama trbuha, koji nadražuju dijafragmu.

Simptomi akutnog abdomena

Osim samog bola, znaci koji upućuju na akutni abdomen mogu uključivati:

• nadutost trbuha, odustvo stolice I gasova ,pri čemu trbuh može biti drastično iznad ravni grudnog koša, obično se javlja kod prekida crevne pasaže kada se creva enormno proširuju, trbuh biva timpaničan prilikom pregleda

• znake šoka, poput ubrzanog rada srca, bledila, niskog krvnog pritiska, znojenja i konfuzije

• znake peritonitisa (upale unutrašnjosti trbušne duplje), koji se manifestuju stalnim bolom, gde je trbuh izrazito bolno osetljiv prilikom pregleda

• mučninu i povraćanje

Način na koji se pacijent ponaša takođe nosi dijagnostičku vrednost. Pacijent koji zauzima prinudan položaj kojim pokušava da smanji bol u trbuhu je visoko sumnjiv na pojavu akutnog abdomena.

Najčešći uzroci akutnog abdomena

Akutni abdomen nije jedna bolest, već zajednički naziv za veliki broj stanja. Prema podacima zastupljenost po uzroku izgleda ovako:

• Nespecifičan bol u trbuhu, bez jasno utvrđenog uzroka - 30% do 41%

• Akutni apendicitis (upala slepog creva) - 8% do 30%

• Akutni holecistitis (upala žučne kese) - 9% do 11%

• Ileus (prekid crevne pasaže) - 4% do 5%

• Ginekološki uzroci - 1% do 4%

• Akutni pankreatitis (zapaljenje gušterače) - 2% do 4%

• Urološki uzroci - 2% do 4%

• Perforirani čir želuca ili dvanaestopalačnog creva - 1% do 3%

• Onkološki uzroci - 1% do 2%

• Divertikulitis (moguće sa perforacijom) - 1% do 2%

• Mezenterijalna ishemija - manje od 1%

Uzroci bola u trbuhu se grubo mogu podeliti na hirurške i nehirurške:

Stanja koja najčešće zahtevaju hirurško lečenje

• infekcije i zapaljenja (upala slepog creva, upala žučne kese, divertikulitis)

• krvarenje (ruptura slezine, vanmaterične trudnoće, aneurizme trbušne aorte)

• prekid dotoka krvi - ishemija (uklještena kila, mezenterijalna ishemija)

• opstrukcije (ileus tankog ili debelog creva)

• perforacije organa (na primer, perforirani čir na želucu)

Stanja koja obično ne zahtevaju operaciju, a praćena su intenzivnim bolom u trbuhu:

• endokrini i metabolički poremećaji (dijabetesna ketoacidoza, Adisonova bolest)

• hematološki poremećaji (anemija srpastih ćelija)

• trovanja (teški metali, ubod škorpije, ujed određenih pauka)

Van same trbušne duplje, i bolesti grudnog koša mogu imitirati sliku akutnog abdomena, uključujući disekciju aorte, plućnu emboliju, infarkt srca i pneumoniju sa mogućim zapaljenjem plućne maramice, zbog čega temeljna anamneza uvek uključuje i pitanja van same trbušne duplje.

Posebne grupe pacijenata - kada bol nije dominantan znak

Bol u trbuhu kod starijih osoba, dece, imunokompromitovanih pacijenata i žena u poslednjem trimestru trudnoće ponekad potpuno izostaje, iako je u pozadini isto tako ozbiljno stanje. Ovo je jedan od glavnih razloga zašto se dijagnoza kod ovih grupa često kasni:

• Kod starijih pacijenata, prateće bolesti i lekovi koje uzimaju mogu prikriti tipičan fiziološki odgovor na bolest, a slabija imunska funkcija ih dodatno izlaže riziku od težeg toka bolesti. Jedna studija je pokazala da se kod pacijenata sa perforiranim čirom, znaci peritonitisa jave kod samo 21% starijih pacijenata.

• Kod trudnica, uvećana materica pomera i pritiska trbušne organe, a opuštenost trbušnog zida otežava lokalizaciju bola i prikriva klasične znake peritonealnog nadražaja.

• Kod imunokompromitovanih pacijenata, upalni odgovor je izmenjen, pa je bol u trbuhu obično nespecifičan, a fizički pregled često nije dovoljno jasan da ukaže na ozbiljnost stanja.

Zbog svega ovoga, kod ovih grupa pacijenata lekari primenjuju niži prag za dodatnu dijagnostiku i hospitalizaciju, čak i kada klinička slika na prvi pogled ne deluje alarmantno.

Dijagnostika akutnog abdomena

Dijagnostički postupak počinje detaljnom anamnezom i fizičkim pregledom, a nastavlja se, prema potrebi:

• analizom krvi u venskoj krvnoj gasnoj analizi (elektroliti, acido-bazni status, nivo glukoze), kompletnom laboratorijskom obradom sa parametrima zapaljenja (CRP), specifičnim organskim parametrima poput lipaze, amilaze za pankreas, transaminazama, parametrima holestaze i funkcije bubrega, kao i koagulacionim statusom

• kod žena u reproduktivnom periodu često je potrebno utvrditi postoji li trudnoća, jer ona značajno utiče na diferencijalnu dijagnozu i izbor daljih pregleda.

• imidžing dijagnostikom, gde je ultrazvuk abdomena prvi izbor jer je brz, dostupan, bez zračenja i može se raditi odmah uz krevet pacijenta, dok CT snimanje abdomena I karlice sa kontrastom ima najveću osetljivost i specifičnost od svih metoda snimanja i predstavlja zlatni standard kod nestabilnih, teško obolelih pacijenata

• u slučajevima kada ni nakon svega ovoga dijagnoza nije jasna, dijagnostička laparoskopija omogućava direktan uvid u trbušnu duplju, sa tačnošću od 75% do 100%.

Lečenje 

Lečenje akutnog abdomena po definiciji je hirurško. Ne postoji jedinstvena operacija, jer sam termin obuhvata desetine različitih stanja, tačan pristup se određuje tek kada se, na osnovu pregleda i dijagnostike, utvrdi uzrok.

Prvi koraci, isti za sve pacijente podrazumevaju pre svega dijagnostiku i osnovnu preoperativnu pripremu koja uključuje:

• Nadoknadu tečnosti - uspostavlja se venska linija, posebno kod znakova šoka ili dehidracije.

• Praćenje vitalnih funkcija - kontinuirano se prati pritisak, puls i disanje.

• Kontrolu bola - analgetici se daju odmah po uspostavljanju dijagnoze

• Antibioke širokog spektra - uvode se kod sumnje na infekciju ili zapaljenje trbušne duplje i daju se i pre i posle operacije

Analgetici i akutni abdomen - jedna od najčešćih zabluda

Dugo se u struci smatralo da terapiju protiv bolova treba odlagati dok se dijagnoza ne razjasni, iz straha da će bol "prikriti" simptome i otežati pregled. Ovo uverenje je danas prevaziđeno.

Kohranov sistematski pregled je pokazao da primena opioidnih analgetika kod odraslih pacijenata sa akutnim bolom u trbuhu ne povećava rizik od pogrešne dijagnoze ili pogrešne odluke o lečenju, a istovremeno značajno poboljšava udobnost pacijenta. Umerene doze intravenskih analgetika ne prikrivaju znake peritonealnog nadražaja, i smanjenjem anksioznosti i nelagode često čak olakšavaju sam pregled. Rano davanje analgetika je danas smatrano neophodnim delom zbrinjavanja i može se dati i pre nego što je dijagnoza postavljena.

Ovo se odnosi na terapiju koju daje lekar u kontrolisanim uslovima, ne na samostalno uzimanje lekova kod kuće pre javljanja lekaru, o čemu više govorimo u nastavku.

Komplikacije neleečenog akutnog abdomena

Ukoliko se akutni abdomen ne leči na vreme, mogu nastati mnogobrojne komplikacijem zavisno od uzroka akutnog abdomena, a neki primeri su:

• Sepsa - infekcija se širi iz trbušne duplje u krvotok i zahvata sve organe. Ovo je jedna od najozbiljnijih komplikacija.

• Nekroza (odumiranje) creva - usled prekinutog dotoka krvi ili produženog pritiska, deo creva odumire i gubi svoju funkciju, što dovodi do intoksikacije organizma.

• Fistula - stvara se nenormalna veza između dva organa ili između organa i kože, koja u telu inače ne postoji, najčešće kao posledica dugotrajnog zapaljenja ili perforacije šupljeg organa

• Smrtni ishod - krajnja, ali stvarna mogućnost, s obzirom na to da mortalitet akutnog abdomena iznosi 2% do 12%, i raste sa svakim satom kašnjenja u lečenju.

Kada hitno potražiti pomoć

Pozovite hitnu pomoć ili se odmah javite u najbližu urgentnu službu ukoliko uz jak, iznenadan bol u trbuhu primetite bilo šta od sledećeg:

• bol koji se naglo pojačava ili se ne smanjuje

• bol koji se pojačava na svaki dodir ili pokret

• visoku temperaturu uz jak bol u trbuhu

• krv u stolici, povraćanje krvi, ili crnu, katranastu stolicu

• vrtoglavicu, ubrzan rad srca ili gubitak svesti, uz bol u trbuhu

• kod starijih osoba, trudnica i osoba sa oslabljenim imunitetom, i blaži, "nejasan" bol koji ne prolazi, s obzirom na to da bol kod ovih grupa često ne odgovara stvarnoj ozbiljnosti stanja

Ko zbrinjava akutni abdomen u Hirurgiji dr Drašković

• Prim. dr sc med. Miroljub Drašković - specijalista  opšte i vaskularne hirurgije

• Dr Jelena Đokić - specijalista opšte hirurgije

• Dr Miroslav Mitrović - specijalista opšte hirurgije

• Prof dr Milan Jovanović - specijalista opšte hirurgije

• Prof dr Goran Barišić - specijalista opšte hirurgije

• Prim dr Miloš Popović - specijalista opšte hirurgije

• Doc. dr Ivan Dimitrijević - specijalista opšte hirurgije

• Dr Jelenko Jelenkovič - specijalista abdominalne hirurgije

• Dr Marko Miladinov - specijalista abdominalne hirurgije

Sadržaj je isključivo informativan i ne predstavlja medicinsku dijagnozu. Akutni abdomen je potencijalno urgentno, po život opasno stanje. Ukoliko sumnjate da vi ili neko u vašoj blizini ima simptome akutnog abdomena, odmah pozovite hitnu pomoć ili se javite najbližoj urgentnoj službi, ne čekajte zakazivanje pregleda.