Rektovaginalna fistula

Rektovaginalna fistula je stanje o kome mnoge žene godinama ćute: zbog stida, zbunjenosti ili uverenja da se "mora živeti s tim". Ne mora. Reč je o medicinskom stanju koje ima poznate uzroke, jasne dijagnostičke metode i više mogućnosti lečenja, najčešće hirurških, koje se biraju prema uzroku, veličini i složenosti fistule. U Specijalnoj hirurškoj bolnici „Hirurgija dr Drašković" rektovaginalne fistule leči iskusan tim kolorektalnih hirurga, uz puno poštovanja prema privatnosti i dostojanstvu svake pacijentkinje.

Šta je rektovaginalna fistula?

Rektovaginalna fistula je patološki kanal, odnosno abnormalna veza između rektuma (završnog dela debelog creva) i vagine koji normalno ne postoji i ne bi trebalo da postoji. Kroz ovaj kanal vazduh, tečnost ili stolica iz rektuma mogu prolaziti u vaginu, što izaziva simptome koji drastično narušavaju kvalitet života.

U zavisnosti od toga koji segment digestivnog trakta komunicira sa vaginom, fistule mogu biti: anovaginalne, rektovaginalne, kolovaginalne i ileovaginalne. Ali, rektovaginalni oblik je ubedljivo najčešći i najzastupljeniji u kliničkoj praksi zbog bliske anatomske komunikacije ova dva organa, koje razdvaja samo tanak sloj vezivnog tkiva-rektovaginalni septum.

Rektovaginalna fistula najčešće ne nestaje sama i u većini slučajeva ne zarasta bez stručnog lečenja. Što duže postoji, tkivo oko kanala može postati izmenjeno, što lečenje čini složenijim, što je dodatni razlog da se pacijentkinja što pre obrati hirurgu.

Kako nastaje rektovaginalna fistula – uzroci

Rektovaginalna fistula gotovo nikada ne nastaje bez jasnog uzroka. U osnovi uvek stoji oštećenje tkivnog zida koji razdvaja rektum od vagine, bilo mehaničko, upalno ili ishemijsko.

Porođajne povrede kao najčešći uzrok

Komplikovan vaginalni porođaj je daleko najčešći uzrok rektovaginalne fistule. Do oštećenja dolazi kada:

• dođe do rupture perineuma trećeg ili četvrtog stepena - duboke pukotine koja zahvata analni sfinkter i rektalni zid

• Epiziotomija (hirurški rez koji se pravi radi proširenja porođajnog kanala) nije pravilno zašivena ili rana ne zaceli kako treba

• Porođaj traje predugo ili je fetus neobično krupan, što dovodi do prolongiranog pritiska glave na rektovaginalni septum i ishemijskog oštećenja tkiva

Žene kod kojih je posle porođaja rektovaginalni septum bio oštećen ili loše saniran mogu razviti fistulu mesecima, pa i godinama nakon porođaja, kada slabo zaraslo tkivo popusti.

Hirurške komplikacije i radioterapija

Operacije u predelu karlice, pre svega operacije rektuma, ginekološke operacije (histerektomija, resekcije tumora) i proktološki zahvati nose rizik od nenamerne povrede rektovaginalnog septuma. Ako povreda nije prepoznata i zbrinuta tokom operacije, u postoperativnom periodu može se razviti fistula.

Radioterapija karličnih organa koja se najčešće primenjuje kod raka grlića materice, raka rektuma ili raka prostate, može izazvati oštećenje tkiva i u toku lečenja i mesecima ili godinama nakon završetka terapije. Radijacione fistule su posebno zahtevne za lečenje jer okolno tkivo ima smanjenu sposobnost zarastanja.

Inflamatorne bolesti creva

Kronova bolest je hronična inflamatorna bolest digestivnog trakta koja može zahvatiti i završni deo debelog creva i rektum. Kod žena sa Kronovom bolešću, upalni proces može prodreti kroz sve slojeve crevnog zida i formirati fistulozni kanal ka susednim organima — uključujući vaginu. Ovakve fistule su posebno sklone recidivu i zahtevaju multidisciplinarni pristup koji uključuje gastroenterologa i hirurga.

Ređi uzroci uključuju rak rektuma ili vagine koji direktno infiltrira septum, perianalne apscese koji se prošire prema vagini, divertikulitis, te strana tela.

Simptomi rektovaginalne fistule 

Simptomi rektovaginalne fistule su specifični i teško se mešaju sa drugim stanjima, ali ih mnoge žene dugo ne prijavljuju lekaru jer se osećaju posramljeno ili ne znaju da postoji rešenje.

Najčešći simptomi su:

• Prolaz vazduha kroz vaginu — često prvi i najraniji simptom

• Iscedak tečne stolice ili mukusa kroz vaginu — posebno izražen tokom ili posle defekacije

• Prolaz formirane stolice kroz vaginu — kod većih fistula

• Rekurentne vaginalne infekcije — jer je vaginalna sredina stalno kontaminirana crevnim bakterijama

• Bol ili nelagodnost u predelu perineuma, vagine ili rektuma

• Neprijatan miris vaginalnog sekreta koji ne prolazi ni uz antibiotike ni uz lokalne preparate

• Problemi sa stolicom — osećaj nepotpunog pražnjenja, iritacija analnog kanala

• Bolni seksualni odnosi

Intenzitet simptoma zavisi od veličine fistule. Mala fistula može godinama davati samo diskretne simptome (povremeni prolaz gasa i sekreta), dok velika fistula uzrokuje trajno i kompletno nekontrolisano curenje fekalnog sadržaja.

Dijagnostika – kako se utvrđuje uzrok?

Dijagnoza rektovaginalne fistule počinje detaljnim razgovorom sa pacijentkinjom: anamnezom koja obuhvata prethodne porođaje, operacije, bolesti creva i simptome. Hirurg ili ginekolog zatim vrši klinički pregled koji može obuhvatiti:

Ginekološki pregled — vizuelni pregled vagine i cerviksa u spekulumu, tokom kojeg se ponekad može direktno videti otvor fistule na zadnjem zidu vagine.

Endoskopski pregled — pregled kolona kojim se locira unutrašnji otvor fistule i procenjuje stanje analnog sfinktera.

MR male karlice — zlatni standard za preciznu anatomsku lokalizaciju fistule, procenu njenog pravca, veličine i odnosa prema sfinkterima i okolnim strukturama. Neophodna za planiranje operacije.

Endoanalni ultrazvuk — procena integriteta analnog sfinktera, naročito važna kod žena sa porođajnom traumom u anamnezi.

Precizna dijagnostika nije formalnost. Ona direktno određuje koji hirurški pristup će biti primenjen i koji hirurg treba da bude primarno odgovoran za operaciju.

Lečenje rektovaginalne fistule

Rektovaginalna fistula se u izuzetno retkim i specifičnim situacijama može pokušati lečiti konzervativno. U ogromnoj većini slučajeva, jedino trajno rešenje je hirurška intervencija.

Kada je moguće konzervativno lečenje?

Konzervativni pristup: antibiotici, lokalna nega, nutritivna podrška — može biti primenjen kao privremena mera kod svežih, manjih fistula nastalih neposredno posle porođaja ili operacije, dok se tkivo stabilizuje i priprema za operaciju. Kod pojedinih svežih i manjih fistula konzervativni pristup može biti početni deo lečenja. Ako ne dođe do zarastanja ili su simptomi izraženiji, planira se hirurško zatvaranje fistule.

Kod radijacionih fistula, konzervativno lečenje može delimično smiriti simptome, ali zarastanje bez operacije gotovo nikada ne nastaje.

Hirurško lečenje – metode operacije

Izbor hirurške tehnike zavisi od lokalizacije fistule (niska, srednja, visoka), njene veličine, uzroka, stanja okolnog tkiva, integriteta sfinktera i prethodnih pokušaja lečenja.

• Transperinealni pristup je najčešće primenjivan kod niskih i srednjih rektovaginalnih fistula. Hirurg pristupa fistuli kroz perineum, između vagine i anusa, pažljivo preparira i ekscidira fistulozni kanal i rekonstruiše rektovaginalni septum u slojevima. Ovaj pristup pruža direktan pristup i mogućnost istovremene rekonstrukcije oštećenog sfinktera ako je on zahvaćen.
• Transanalni pristup (advancement flap) podrazumeva podizanje režnja sluznice rektuma koji se upotrebljava za pokrivanje unutrašnjeg otvora fistule. Posebno se koristi kod niskih fistula bez prateće sfinkterske insuficijencije.
• Transvaginalni pristup — hirurg pristupa fistuli kroz vaginu i zatvara otvor uz rekonstrukciju vaginalnog zida.
• Transabdominalni (laparoskopski ili otvoreni) pristup primenjuje se kod visokih fistula, fistula uzrokovanih Kronovom bolešću ili radioterapijom, ili kada je prethodni lokalni pokušaj lečenja bio neuspešan. Kod ovog pristupa može biti potrebna privremena kolostoma — privremeno preusmeravanje stolice kroz otvor na stomaku kako bi se operisano tkivo zaštitilo tokom zarastanja.
• Kod složenih i recidivirajućih fistula, posebno radijacionih, ponekad je neophodna interpozicija tkiva — presađivanje zdravog tkiva (npr. Martijusov režanj od labijalnog masnog tkiva ili gracilis mišić) između rektuma i vagine kako bi se obezbedilo dobro prokrvljeno tkivo u zoni rekonstrukcije.

Oporavak posle operacije

Oporavak zavisi od primenjene hirurške tehnike i složenosti slučaja. Nakon lokalnih pristupa (transperinealni, transanalni), pacijentkinja obično ostaje u bolnici jedan do tri dana. Preporučuje se:

• Meka ishrana bogata vlaknima u prvih nekoliko nedelja

• Laksativi radi mekih stolica i zaštite operisanog područja

• Stroga lokalna higijena perineuma

• Izbegavanje seksualnih odnosa tokom perioda zarastanja (najčešće 6–8 nedelja)

• Redovne postoperativne kontrole

Kod kompleksnih slučajeva sa privremenom kolostomom, period do zatvaranja kolostome i uspostavljanja normalnog prolaza traje najčešće 2 do 3 meseca.

Koliko košta operacija rektovaginalne fistule?

Cena operacije rektovaginalne fistule zavisi od više faktora: lokalizacije i veličine fistule, odabrane hirurške tehnike, potrebe za rekonstrukcijom sfinktera ili interpozicijom tkiva, kao i od toga da li je slučaj primarni ili recidivirajući.

U Specijalnoj hirurškoj bolnici „Hirurgija dr Drašković" cena operacije rektovaginalne fistule iznosi od 360.000-1.200.000 dinara, cena varira od kompleksnosti procedure.

Moguće komplikacije nelečene rektovaginalne fistule

Rektovaginalna fistula koja se dugo ne leči ne ostaje na istom nivou, već progresuje.

Najčešće komplikacije su:

• Rekurentne infekcije vagine i urinarnog trakta — stalna kontaminacija crevnim bakterijama onemogućava normalnu vaginalnu floru i čini infekcije hroničnim

• Apsces perineuma ili rektuma — infekcija fistuloznog kanala može eskalirati u apsces koji zahteva hitnu hiruršku drenažu

• Progresivna fibroza tkiva — hronična inflamacija oko kanala čini rekonstrukciju sve težom, a stopu uspeha operacije sve nižom

• Psihosocijalne posledice — anksioznost, depresija, povlačenje iz socijalnog i seksualnog života

• Maligna alteracija- ulsed dugotrajne iritacije sluznice vagine moguć je nastanak maligne promene

Pored fizičkih posledica, nelečena fistula ima ozbiljne posledice na mentalno zdravlje, seksualnost, partnerske odnose i socijalnu funkciju. Žene sa ovim stanjem često izbegavaju fizičku bliskost, osećaju sram i izolaciju, a simptomi dovode do konstantne anksioznosti. Sve ovo je razumljivo, a uz stručnu procenu i odgovarajuće lečenje kod mnogih pacijentkinja može se značajno poboljšati kvalitet života.

Rektovaginalna fistula i kvalitet života – o čemu pacijenti ne govore

Ovo je deo koji hirurzi često preskoče, a pacijentkinje ga osete najjače.

Žene sa rektovaginalnom fistulom retko o tome govore otvoreno — ni sa partnerom, ni sa prijateljicom, često ni sa lekarom prve linije. Simptomi su intimne prirode i nose društvenu stigmu koja nema medicinsko opravdanje.

Ono što pacijentkinje opisuju kada konačno pronađu prostor da govore: osećaj gubitka kontrole nad sopstvenim telom, povlačenje iz seksualnog života, izbegavanje fizičkih aktivnosti, stalna napetost u socijalnim situacijama zbog straha od neprijatnog mirisa ili curenja. Neke žene žive sa ovim godinama, uverene da je to "cena porođaja" ili da se "mora podneti".

Rektovaginalna fistula je hirurška dijagnoza sa hirurškim rešenjem. Sve ostalo: sram, izolacija, trpljenje je posledica nedostatka informacija i nedostupnosti stručne pomoći. U Hirurgiji dr Drašković svaka pacijentkinja se prima sa punom diskrecijom i bez suđenja, a svaki razgovor sa hirurgom počinje slušanjem.

Zašto se za lečenje obratiti Hirurgiji dr Drašković?

Rektovaginalna fistula nije rutinski hirurški zahvat. Zahteva hirurga koji razume anatomiju karlice, ima iskustvo sa rekonstruktivnim tehnikama i zna kada je potrebno angažovati multidisciplinarni tim.

Tim Hirurgije dr Drašković uključuje hirurge sa vodećih hirurških klinika u Srbiji, koji su zbrinjavali komplikovane rekonstruktivne slučajeve u zahtevnim bolničkim uslovima. Svaka pacijentkinja prolazi kroz kompletnu dijagnostičku obradu pre nego što se predloži operativni plan — jer ne postoji jedinstveno rešenje koje odgovara svim fistulama.

Privatnost i diskrecija nisu obećanje, već standard svakog pregleda i svakog razgovora u našoj ustanovi.

???? +381 11 344 85 41 | +381 60 344 85 41 ???? info@hirurgija-draskovic.com

Ko operiše rektovaginalnu fistulu u našoj bolnici?

Prof. dr Goran Barišić

Doc. dr sci. med. Ivan Dimitrijević

Dr Jelenko Jelenković

Dr Marko Miladinov