Prolaps rektuma - uzroci, diferencijalna dijagnoza i lečenje

Šta je prolaps rektuma?

Prolaps rektuma je stanje u kome se rektum, poslednji deo debelog creva pre anusa, izmiče iz svog normalnog položaja, spušta se kroz analni kanal, ponekad i vidljivo izlazi napolje. Reč je o gubitku normalnih anatomskih pripoja rektuma unutar tela, usled čega se on izvrće naopako kroz anus. Stanje retko predstavlja hitno medicinsko stanje, ali može biti izuzetno neprijatno i značajno narušiti kvalitet života pacijenta. 

Koliko je čest prolaps rektuma?

Prolaps rektuma pogađa relativno mali procenat opšte populacije, oko 0,5%. Prema drugom izvoru, učestalost se procenjuje na približno 2,5 slučaja na svakih 1.000 ljudi, što je u istom opsegu. 

Postoji izražena polna razlika: žene starije od 50 godina imaju šest puta veći rizik od razvoja prolapsa rektuma u odnosu na muškarce. Kod muškaraca koji obole, bolest se javlja u znatno mlađem životnom dobu, u proseku pre 40. godine, a kod mlađih pacijenata je zabeležena i veća učestalost poremećaja defekacije i drugih pridruženih stanja. 

Uzroci nastanka prolapsa rektuma

Ne postoji jedan jasan uzrok prolapsa rektuma, već kombinacija faktora rizika koji oslabljuju mišićno-ligamentarni aparat koji rektum drži na mestu:

• Hronična konstipacija i naprezanje - procenjuje se da 30% do 67% pacijenata ima hroničnu konstipaciju, dok dodatnih 15% ima problem sa dijarejom. 

• Starenje - slabljenje potpornog tkiva karlice je prirodan proces, a stanje je učestalije kod osoba starijih od 65 godina.

• Porođaj i trudnoća - dugo se smatralo glavnim uzrokom, ali čak 35% pacijentkinja sa prolapsom rektuma nikad nije rađalo, što ovu vezu čini znatno slabijom nego što se ranije verovalo. 

• Prethodne povrede ili operacije karlice

• Genetska predispozicija - kod nekih pacijenata je zabeležen srodnik sa istim oboljenjem, što ukazuje na moguću naslednu komponentu.

• Hronični kašalj, opstruktivna plućna bolest i druga stanja koja trajno povećavaju pritisak u trbušnoj duplji

• Oštećenja kičmene moždine ili nerava

Stepeni i tipovi prolapsa rektuma

• Unutrašnji (nepotpuni) prolaps - rektum se izmešta, ali ne prolazi kroz anus.

• Mukozni prolaps - kroz anus izlazi samo unutrašnja sluznica rektuma.

• Spoljašnji (potpuni) prolaps - kroz anus izlazi ceo zid rektuma, u punoj debljini.

Prolaps rektuma ili hemoroidi - kako ih razlikovati?

Pitanje koje pacijenti najčešće postavljaju jeste da li je reč o hemoroidima ili o nečem ozbiljnijem. Hemoroidi su proširene vene u predelu anusa i donjeg dela rektuma, koje nastaju usled pojačanog pritiska u toj oblasti, najčešće zbog hroničnog naprezanja, zatvora ili trudnoće. Iako i hemoroidi i prolaps rektuma mogu izazvati krvarenje i osećaj izrasline u predelu anusa, razlika je suštinska. Prolaps rektuma podrazumeva izmeštanje celog segmenta creva smeštenog dublje u telu, dok hemoroidi zahvataju samo prošireno venozno tkivo u neposrednoj blizini analnog otvora.

Dodatna razlika je u toku bolesti. Blaži, početni stepeni hemoroida ponekad se mogu privremeno povući uz promenu navika i regulisanje stolice, ali u praksi je to retko trajno rešenje. Kod uznapredovalih hemoroida tegobe se po pravilu stalno vraćaju, a definitivno rešenje je operacija, danas najčešće savremenom THD metodom, koja se izvodi bez klasičnog reza. Prolaps rektuma je, za razliku od toga, od samog početka hroničan i progresivan proces koji se sam ne povlači, i kod kog je hirurška korekcija jedini način da se stanje trajno reši.

Dijagnostika 

Dijagnoza počinje detaljnim razgovorom o tegobama i kliničkim pregledom. Proktolog tokom pregleda može zatražiti od pacijenta da napne mišiće kao prilikom pražnjenja creva, kako bi se prolaps jasno video i razlikovao od prolabiranih hemoroida, jer se pristup lečenju bitno razlikuje. 

Dodatna dijagnostika, u zavisnosti od kliničke slike, može uključivati:

• Digitorektalni pregled

• Defekografiju - snimanje karličnih organa i mišića tokom simulirane defekacije, radi procene pokretljivosti struktura karličnog dna. 

• Anorektalnu manometriju - merenje jačine i funkcije analnog sfinktera. 

• Kolonoskopiju - neophodna kako bi se isključilo prisustvo polipa ili maligniteta pre lečenja prolapsa. 

• Test tranzitnog vremena kolona - kod pacijenata sa dugogodišnjom konstipacijom, procenjuje se sposobnost kolona da evakuiše stolicu. 

Diferencijalna dijagnoza

Prolaps rektuma se u praksi najčešće zamenjuje sa nekoliko drugih stanja, pa je precizna dijagnoza ključna pre izbora terapije.

• Hemoroidi - o sličnostima i razlikama već smo detaljno pisali.

• Rektalni polip ili tumor rektuma - kod dece i odraslih, veći polip ili tumor može prolabirati kroz anus i imitirati sliku prolapsa, zbog čega je kolonoskopija deo standardne obrade.

• Intususcepcija (uvlačenje creva) - unutrašnji, nepotpuni prolaps se ponekad teško razlikuje od intususcepcije, posebno kod dece, a razlikuju se dodatnom dijagnostikom poput defekografije.

• Rektocela - kod žena, ispupčenje rektuma ka vagini može davati sličan osećaj pritiska i nepotpunog pražnjenja, ali je mehanizam nastanka drugačiji.

• Analne kondilomi - veće nakupine kondiloma u predelu anusa mogu vizuelno podsećati na prolabirano tkivo, naročito laicima, ali je reč o potpuno drugačijem oboljenju.

Lečenje prolapsa rektuma

Definitivno lečenje prolapsa rektuma zahteva operaciju. Postoje dva osnovna hirurška pristupa: kroz trbušni zid (abdominalni) i kroz anus (perinealni). Izbor zavisi od veličine prolapsa, opšteg zdravstvenog stanja pacijenta i procene hirurga. 

1. Abdominalni pristup (rektopeksija)

Abdominalni pristup pruža najveće izglede za dugotrajno uspešnu korekciju prolapsa, pod uslovom da je pacijent zdravstveno sposoban za operaciju. Rektum se oslobađa, podiže i fiksira za sakrum (krsnu kost), pri čemu hirurg, u zavisnosti od procene, koristi šavove ili ojačanje mrežicom. 

Rezultati ovog pristupa su izuzetno dobri: rektopeksija ima 97%  dugoročnu stopu uspeha, dok manje od 10% pacijenata doživi ponovni prolaps. Operacija se može izvesti otvorenim putem ili minimalno invazivno (laparoskopski).

[Napomena: potrebna je potvrda koji tačno pristup tim praktikuje u ovoj ustanovi, otvoreni, laparoskopski ili oba, kako bi tekst precizno odražavao stvarnu praksu bolnice.]

2. Perinealni pristup 

Kod pacijenata koji nisu dobri kandidati za abdominalnu operaciju, najčešće starijih osoba sa ozbiljnijim pridruženim oboljenjima, prolaps rektuma se rešava pristupom kroz anus, bez otvaranja trbušne duplje. Ovaj metod je manje opterećujući za organizam, izvodi se uz kraću hospitalizaciju i manje postoperativnog bola, a u pojedinim slučajevima može se izvesti i bez opšte anestezije.

Glavni nedostatak perinealnog pristupa je veći rizik od ponovnog javljanja prolapsa u odnosu na abdominalnu operaciju, u zavisnosti od primenjene tehnike i veličine prolapsa. Zbog toga se ovaj pristup po pravilu bira kada zdravstveno stanje pacijenta ne dozvoljava zahtevniju abdominalnu operaciju, a ne kao prva linija lečenja kod mlađih i inače zdravih pacijenata.

Komplikacije nelečenog prolapsa rektuma

Odlaganje lečenja nosi rizik od ozbiljnijih komplikacija:

• Fekalna inkontinencija - javlja se kod 50% do 75% pacijenata sa prolapsom rektuma, usled progresivnog rastezanja analnih mišića. 

• Rektalni ulkusi - trenje i izloženost sluznice mogu dovesti do bolnih čireva i krvarenja, koje u težim slučajevima može uzrokovati anemiju. 

• Inkarceracija i strangulacija - rektum može ostati zaglavljen van anusa, a ukoliko dođe do prekida dotoka krvi, postoji rizik od odumiranja tkiva. 

Iako je stanje neprijatno i progresivno, samo po sebi ne prelazi u malignu bolest. 

Prolaps rektuma kod dece

Prolaps rektuma kod dece je poseban entitet i, za razliku od odraslih, u većini slučajeva ne zahteva operaciju. Deca oba pola mlađa od tri godine su često pogođena ovim stanjem, ali prolaps kod njih obično prolazi spontano, bez potrebe za hirurškom intervencijom.

Ishrana koja uspešno leči zatvor je često sve što je potrebno da se prolaps rektuma kod male dece izleči. Iz tog razloga, kod dece se prvo pristupa regulaciji stolice, dok se operacija razmatra samo ako konzervativne mere ne daju rezultat.

Važna napomena za roditelje: oko 11% dece sa prolapsom rektuma ima cističnu fibrozu, zbog čega je testiranje na ovo oboljenje deo standardne obrade.

Oporavak nakon operacije

Period oporavka zavisi od izabranog hirurškog pristupa. Nakon operacije, opšte preporuke uključuju:

• izbegavanje podizanja teških tereta i naprezanja u prvim nedeljama

• sprečavanje zatvora kroz ishranu bogatu vlaknima i dovoljan unos tečnosti

• redovne kontrolne preglede kod hirurga

Potrebno je i do godinu dana da se u potpunosti sagleda uticaj operacije na funkciju creva, jer mišići analnog sfinktera imaju sposobnost da se postepeno oporave nakon korekcije prolapsa. 

Ko operiše prolaps rektuma u Hirurgiji dr Drašković?

Operaciju prolapsa rektuma u Hirurgiji dr Drašković izvodi tim iskusnih hirurga specijalizovanih za oblast kolorektalne hirurgije koji se prilagođava stepenu prolapsa i opštem zdravstvenom stanju svakog pacijenta ponaosob. Pre same operacije obavlja se detaljna dijagnostička obrada, kako bi se sa sigurnošću utvrdio tip prolapsa i isključila druga stanja slične kliničke slike.

• Prof. dr Goran Barišić

• Prim. dr Miloš Popović

• Doc. dr sci. med. Ivan Dimitrijević

• Dr Jelenko Jelenković

• Dr Marko Miladinov