Divertikuloza i divertikulitis debelog creva - simptomi, dijagnoza i lečenje

Divertikuloza je stanje u kome se na zidu debelog creva formiraju male izbočine, takozvani divertikuli ili "džepovi", koji u većini slučajeva ne izazivaju nikakve tegobe. Kada se jedan ili više tih divertikula upali, nastaje divertikulitis, stanje koje se manifestuje bolom, povišenom temperaturom i, u težim slučajevima, ozbiljnim komplikacijama koje zahtevaju bolničko, pa i hitno hirurško lečenje. Divertikuloza i divertikulitis spadaju u jedne od najčešćih bolesti debelog creva kod odraslih osoba.

Šta su divertikuli, divertikuloza i divertikulitis - razlika u pojmovima

Ovi pojmovi se u svakodnevnom govoru često mešaju, iako označavaju različita stanja:

• divertikul/divertikulum (u množini divertikuli/divertikulumi) je pojedinačna, mala izbočina spoljnjeg zida creva, nalik na džep.
• divertikuloza je stanje u kome postoji jedan ili više divertikuluma, ali bez ikakvih simptoma. Divertikuloza sama po sebi se ne smatra bolešću, ali predstavlja stanje koje može dovesti do ozbiljnih komplikacija
• divertikularna bolest podrazumeva prisustvo divertikuluma koji izazivaju simptome, u smislu ponavljanja upala sa bolom u trbuhu i krvarenja iz digestivnog trakta,
• divertikulitis je akutna upala, odnosno infekcija jednog ili više divertikula, koja predstavlja najozbiljniju i klinički najznačajniju komplikaciju.

Ova razlika je važna jer svaki od ova tri pojma nosi drugačiji stepen ozbiljnosti i zahteva drugačiji pristup, od potpune odsutnosti terapije, preko izmene navika ishrane, do bolničkog i, u pojedinim slučajevima, hirurškog lečenja.

Uzroci nastanka divertikula

Tačan uzrok nastanka divertikula nije u potpunosti razjašnjen, ali se kao ključni faktori rizika izdvajaju:

• ishrana siromašna vlaknima, koja dovodi do zatvora i povećanog pritiska unutar creva
• starije životno doba
• gojaznost, posebno kao faktor rizika za komplikovaniji tok bolesti kod mlađih pacijenata
• nedovoljna fizička aktivnost
• pušenje
• redovna upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova i opioidnih analgetika, koji povećavaju rizik od komplikacija poput perforacije creva

Divertikuloza - džepovi na crevu 

Divertikuloza je termin koji označava samo prisustvo divertikuluma na debelom crevu, bez upale i bez simptoma. Kod velike većine ljudi divertikuloza ostaje bez ikakvih tegoba čitavog života i otkriva se slučajno, tokom kolonoskopije ili radiološkog pregleda urađenog iz sasvim drugog razloga.

Kod manjeg broja osoba divertikuloza ipak izaziva blage, povremene simptome, čak i bez prisustva upale:

• osećaj nadutosti ili pritiska u trbuhu
• grčeve ili blag bol u donjem levom delu trbuha
• promenu u pražnjenju creva, sa naizmeničnim zatvorom i proređenom stolicom
• osećaj nepotpunog pražnjenja creva

Ovi simptomi nisu specifični samo za divertikulozu i mogu ukazivati i na druga stanja digestivnog sistema, poput sindroma iritabilnog creva, zbog čega je uvek potrebna lekarska procena pre nego što se simptomi pripišu isključivo divertikulima.

Divertikuloza je jedno od najčešćih oboljenja debelog creva kod odraslih osoba i njena učestalost raste sa godinama. Retko se javlja pre četrdesete godine života, dok je kod osoba starijih od osamdeset godina prisutna kod velike većine populacije. Procenjuje se da otprilike sedam od deset osoba sa divertikulima nikada ne razvije nikakve simptome tokom života, dok se kod preostalih, u različitom stepenu, javljaju blage tegobe ili komplikacije poput divertikulitisa i krvarenja.

Faktori koji povećavaju rizik od nastanka divertikula, kao i od razvoja komplikacija, uključuju:

• stariju životnu dob, kao najznačajniji pojedinačni faktor,
• ishranu siromašnu vlaknima, a bogatu crvenim mesom i rafinisanom hranom,
• gojaznost, koja je posebno značajan faktor rizika kod mlađih pacijenata,
• pušenje,
• nedovoljnu fizičku aktivnost,
• redovnu upotrebu nesteroidnih antireumatika (NSAIL, poput ibuprofena), kortikosteroida i opioidnih analgetika, koji povećavaju rizik od komplikacija, uključujući i perforaciju creva,
• nizak nivo vitamina D,
• određenu naslednu, genetsku predispoziciju.

Divertikulitis - upale divertikula

Divertikulitis nastaje kada se sadržaj creva zadrži unutar divertikuluma, što dovodi do razmnožavanja bakterija i upale zida creva. Za razliku od divertikuloze, divertikulitis gotovo uvek izaziva jasne simptome i zahteva lekarsku procenu, jer se blaži oblici mogu lečiti ambulantno, dok teži oblici zahtevaju hospitalizaciju.

Simptomi divertikulitisa

Najčešći simptomi divertikulitisa su:

• iznenadni, konstantan bol u trbuhu, obično u donjem levom kvadrantu, s obzirom da se najveći procenat divertikuluma javlja na sigmoidnom kolonu koji je tu pozicioniran
• povišena telesna temperatura
• osetljivost trbuha na dodir
• mučnina i povraćanje
• promena u pražnjenju creva, zatvor ili proliv
• rektalno krvarenje

Kod manjeg broja pacijenata, otprilike kod jednog od dvadeset osoba sa divertikularnom bolešću, javlja se i rektalno krvarenje koje može biti obilno. Krvarenje je obično bezbolno, ali gubitak veće količine krvi zahteva hitnu lekarsku procenu. Kod starijih osoba, najčešći uzrok obilnog rektalnog krvarenja bude upravo divertikuloza.

Koliko je opasan divertikulitis i koje su komplikacije

Većina slučajeva divertikulitisa je blaga i uspešno se leči antibioticima i prilagođenom ishranom. Procene o tome kod koliko pacijenata dolazi do ozbiljnijih komplikacija variraju u zavisnosti od studije, ali se generalno kreću između petine i četvrtine osoba sa divertikulitisom. Moguće, ređe komplikacije divertikulitisa uključuju:

1. apsces, odnosno nakupljanje gnoja u zidu creva ili u njegovoj neposrednoj blizini
2. opstrukciju, odnosno delimično ili potpuno začepljenje creva
3. fistulu, patološki kanal koji povezuje crevo sa drugim organom, na primer bešikom
4. perforaciju, odnosno probijanje zida creva, što može dovesti do peritonitisa, teške infekcije trbušne duplje
5. obilno krvavljenje 

Ukoliko se javi neka od sledećih tegoba: konstantan bol u trbuhu, naročito uz povišenu telesnu temperaturu, rektalno krvarenje,  iznenadna izmena u pražnjenju creva, potrebno je odmah potražiti hitnu medicinsku pomoć.

Dijagnostika divertikuloze i divertikulitisa

Dijagnoza divertikularne bolesti postavlja se na osnovu kombinacije kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza i dijagnostičkih metoda:

• Klinički pregled - lekar proverava lokalizaciju i karakter bola, kao i prisustvo osetljivosti trbuha na dodir
• Laboratorijske analize krvi - povišeni parametri upale (leukociti, CRP) ukazuju na prisustvo infekcije
• Ultrazvuk abdomena - često prva dijagnostička metoda, pogodna za inicijalnu procenu
• CT (skener) abdomena - najpouzdanija metoda za procenu težine upale i eventualnih komplikacija poput apscesa ili perforacije, posebno u akutnoj fazi
• Kolonoskopija - koristi se da se potvrdi prisustvo divertikula i isključe druga oboljenja, ali se ne radi u akutnoj fazi upale zbog povećanog rizika od perforacije. Kolonoskopija se obično radi 6-12 nedelja nakon prvih znakova upale, kada se ista u potpunosti smiri

Kada je potrebna kolonoskopija

Kolonoskopija se preporučuje:

• nakon epizode divertikulitisa
• kod pojave krvi u stolici
• kod hroničnih tegoba u smislu blagih bolova u predelu donjeg levog kvadranta trbuha
• radi isključenja polipa i tumora

Kolonoskopija se obično radi 6–12 nedelja nakon smirivanja upale.

Pre pregleda, važno je sprovesti pravilnu pripremu za kolonoskopiju kako bi nalaz bio pouzdan.

Lečenje divertikuloze i divertikulitisa

Način lečenja u potpunosti zavisi od toga da li je reč o divertikulozi bez tegoba, divertikularnoj bolesti, ili o akutnom divertikulitisu, kao i o njegovoj težini.

Konzervativno lečenje

Divertikuloza bez simptoma ne zahteva nikakvo posebno lečenje, već samo izmenu navika ishrane radi prevencije. Blaga, nekomplikovana divertikularna bolest se leči izmenom ishrane, uvođenjem dovoljne količine vlakana i tečnosti.

Kod blagog, nekomplikovanog divertikulitisa, lečenje se danas u velikom broju slučajeva sprovodi ambulantno, uz odmor, privremenu blagu ishranu i, prema proceni lekara, antibiotsku terapiju. Novija klinička istraživanja pokazuju da se kod pažljivo odabranih, inače zdravih pacijenata sa blagim, nekomplikovanim divertikulitisom, uz redovno lekarsko praćenje, oporavak može odvijati i bez antibiotika, bez razlike u ishodu lečenja u odnosu na pacijente koji su ih primali. Odluku o tome uvek donosi lekar, na osnovu kliničke slike svakog pacijenta ponaosob.

Bolničko lečenje komplikovanog divertikulitisa

Ukoliko su simptomi izraženi ili postoji sumnja na komplikaciju, neophodno je bolničko lečenje, koje podrazumeva intravensku primenu antibiotika i tečnosti, uz inicijalno drastično smanjenje unosa hrane i tečnosti na usta. Kako se upala smiruje, tako se pacijent postepeno prevodi na punu ishranu.

Operacija divertikulitisa 

Hirurško lečenje divertikulitisa nije potrebno kod većine pacijenata, ali postaje neophodno u sledećim situacijama:

• kada dođe do teške komplikacije, poput perforacije creva sa peritonitisom, velikog apscesa koji se ne može drenirati perkutano, fistule ili opstrukcije creva,
• kod obilnog rektalnog krvarenja koje ne staje spontano
• kod pacijenata sa oslabljenim imunitetom, kod kojih je rizik od naglog pogoršanja znatno veći.

Operacija se najčešće izvodi laparoskopskim putem, kroz nekoliko malih rezova na trbušnom zidu, što pacijentu omogućava brži oporavak, manji postoperativni bol i bolji estetski rezultat u odnosu na klasičnu, otvorenu hirurgiju, koja se i dalje primenjuje kod izrazito komplikovanih ili hitnih stanja.

U osnovi, postoje dva hirurška pristupa. Kod planiranih, elektivnih operacija, zahvaćeni segment debelog creva se uklanja, a zdravi krajevi creva se odmah spajaju, čime se uspostavlja normalan kontinuitet creva. Kod hitnih operacija, izvedenih zbog teške infekcije, perforacije ili krvarenja, ponekad nije bezbedno odmah spojiti crevo, pa se privremeno formira stoma (kolostoma ili ileostoma), odnosno izvodni otvor creva na trbušnom zidu na koji se postavlja kesica za sakupljanje stolice. Nakon što se pacijent oporavi i upala potpuno smiri, u najvećem broju slučajeva se izvodi druga operacija kojom se kontinuitet creva ponovo uspostavlja, a stoma zatvara. Više o samom zahvatu možete pročitati na stranici operacija debelog creva.

Ishrana kod divertikuloze i divertikulitisa

Ishrana igra ključnu ulogu i u prevenciji i u upravljanju divertikularnom bolešću, ali se pravila razlikuju u zavisnosti od faze bolesti.

Van akutne upale, odnosno kod divertikuloze i u periodu oporavka, preporučuje se:

• postepeno povećanje unosa vlakana kroz voće, povrće, integralne žitarice i mahunarke
• dovoljan unos tečnosti, jer vlakna deluju najbolje uz adekvatnu hidrataciju
• redovna fizička aktivnost

Danas se više ne smatra da je potrebno izbegavati semenke, orašaste plodove ili kokice, kako se ranije verovalo, jer novija istraživanja nisu potvrdila da ovi produkti povećavaju rizik od divertikulitisa. Tokom same akutne upale, lekar obično preporučuje privremeno smanjenje unosa vlakana i poštednu ishranu, dok se upala ne smiri, nakon čega se postepeno vraća puna, redovna ishrana.

Operacija divertikuloze i divertikulitisa u Hirurgiji dr Drašković

Operaciju divertikuloze i divertikulitisa u Hirurgiji dr Drašković sprovodi iskusan kolorektalni hirurški tim:

1. Prof. dr Goran Barišić - Specijalista opšte hirurgije, subspecijalista kolorektalne hirurgije
2. Prim. dr Miloš Popović - Specijalista opšte hirurgije, subspecijalista kolorektalne hirurgije
3. Doc. dr sci. med. Ivan Dimitrijević - Specijalista opšte hirurgije, subspecijalista kolorektalne hirurgije
4. Dr Miroslav Mitrović, Specijalista opšte hirurgije, subspecijalista digestivne hirurgije
5. Prof. dr Milan Jovanović, Specijalista opšte hirurgije

Cena pregleda i lečenja divertikuloze i divertikulitisa

Cena dijagnostike i lečenja divertikuloze i divertikulitisa zavisi od potrebnog obima pregleda, težine same bolesti i eventualne potrebe za hirurškom intervencijom. Konačnu cenu uvek određuje lekar nakon pregleda i uvida u nalaze.

Prevencija - kako smanjiti rizik od komplikacija

Iako se anatomska sklonost ka nastanku divertikula ne može promeniti, rizik od razvoja divertikulitisa i njegovih komplikacija moguće je značajno smanjiti:

• redovnim unosom hrane bogate vlaknima,
• dovoljnim unosom tečnosti tokom dana,
• redovnom fizičkom aktivnošću,
• održavanjem zdrave telesne težine,
• prestankom pušenja,
• izbegavanjem nepotrebne, dugotrajne upotrebe nesteroidnih antireumatika i opioidnih analgetika, uz prethodni razgovor sa lekarom o alternativama.