Holecistitis (upala žučne kese) – simptomi, uzroci, dijagnostika i lečenje

Šta je upala žučne kese?

Upala žučne kese (holecistitis), predstavlja stanje u kojem dolazi do iritacije i zapaljenske reakcije zida žučne kese. Upala nastaje kada tkivo reaguje na nadražaj, infekciju ili blokadu oticanja žuči, što dovodi do otoka i raslojavanja zida žučne kese, napetosti i uvećanja žučne kese, sledstvenog bola u predelu želuca i pod desnim rebarnim lukom, kao i poremećaja normalne funkcije organa sa pojavom mučnine i povraćanja.

Žučna kesa je mali organ smešten ispod jetre čija je uloga skladištenje žuči i njeno oslobađanje tokom varenja, naročito nakon masnih obroka. Kada dođe do otežanog oticanja žuči, najčešće kada se kamen zaglavi u vratu žučne kesei, žuč se sve više nakuplja unutar kese, dovodi do njenog uvećanja i dolazi do iritacije njenog zida. Tada dolazi do zapaljenja i gubi se funkcija organa. Holecistitis može biti akutan, ali ako se epizode upale ponavljaju, dobija katakteristike hronične upale. Nakon smirivanja akutne upale žučne kese, nastupa takozvana subakutna faza, koja traje u proseku 6-8 nedelja.

Akutna upala žučne kese

Akutni holecistitis predstavlja naglo nastalu upalu žučne kese koja se razvija u kratkom vremenskom periodu, najčešće tokom nekoliko dana. U najvećem broju slučajeva nastaje kada kamen u žuči iblokira normalan protok žuči, što dovodi do povećanja pritiska, iritacije zida žučne kese i razvoja izražene upalne reakcije.

Karakteriše je intenzivniji i burniji tok bolesti. Žučna kesa postaje otečena, napeta i upaljena, a ukoliko se stanje ne leči na vreme, postoji rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija poput infekcije, stvaranja apscesa ili pucanja zida.

Akutni holeocistitis smatra se hitnim medicinskim stanjem koje često zahteva brzo hirurško zbrinjavanje, naročito kod izraženih upalnih promena ili komplikacija.

Subakutna upala žučne kese

 Nakon smirivanja akutne upale žučne kese, nastupa takozvana subakutna faza, koja traje u proseku 6-8 nedelja. U ovoj fazi tkiva i priraslice u okolini žučne kese se još uvek menjaju („sazrevaju“). Potrebno je u proseku 6 do 8 nedelja za kompletnu fibroznu organizaciju i maturaciju inflamatornih priraslica, čime se postiže adekvatna stabilizacija tkiva neophodna za bezbedan operativni rad. U ovom periodu, pacijenti obično nemaju tegoba, ali je entitet mnogo važan hirurzima, jer se izbegava operacija žučne kese u ovoj fazi, kada je najveći rizik za intraoperativno krvarenje i povredu žučnih puteva.

Hronična upala žučne kese

Hronični holecistitis predstavlja dugotrajnu ili ponavljanu upalu žučne kese koja se najčešće razvija kao posledica višestrukih epizoda blaže ili nelečene akutne upale.

Tokom vremena dolazi do trajnih promena na zidu žučne kese. Zid postaje zadebljan, ožiljno izmenjen i manje elastičan, zbog čega žučna kesa postepeno gubi sposobnost normalnog skladištenja i pražnjenja žuči.

Ovaj tip ima sporiji tok i ne zahteva hitnu operaciju, ali može dovesti do dugotrajnih digestivnih tegoba i ponavljanih problema nakon obroka. Zbog trajnih promena i rizika od novih upala, kod velikog broja pacijenata vremenom se preporučuje planirano hirurško uklanjanje - holecistektomija..

Upale žučne kese simptomi

Simptomi upale žučne kese mogu nastati naglo ili se razvijati postepeno, u zavisnosti od toga da li se radi o akutnom ili hroničnom holecistitisu. Tegobe su najčešće povezane sa otežanim pražnjenjem žučne kese i pojačavaju se nakon obroka, naročito nakon masne i teške hrane.

Kod velikog broja pacijenata prvi simptom je bol ispod desnog rebarnog luka, ali se često javljaju i problemi sa varenjem, mučnina i osećaj nadutosti.

Najčešći simptomi upale žučne kese uključuju:

• bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha, pod desnim rebarnim lukom, ali neretko i u predelu želuca,

• bol koji se širi ka leđima ili desnom ramenu,

• bol nakon masne ili obilne hrane,

• mučninu i povraćanje,

• nadutost i osećaj pritiska u stomaku,

• osetljivost trbuha pod desnim rebarnim lukom,

• temperaturu i malaksalost,

• probleme sa varenjem,

• gubitak apetita.

Kod akutne upale bol se najčešće javlja naglo, brzo postaje intenzivan i može trajati više sati. Neki pacijenti bol opisuju kao oštar i probadajući, dok drugi osećaju jak pritisak ili grčeve ispod desnog rebarnog luka. Bol se može pojačavati pri dubokom disanju ili nakon jela.

Simptomi hronične upale žučne kese obično su blaži, ali se često ponavljaju. Tegobe se kod mnogih pacijenata javljaju nakon masnih obroka, kada žučna kesa pokušava intenzivnije da se prazni, što dovodi do povećanja pritiska i pojave bola, nadutosti ili mučnine.

Kod starijih osoba simptomi ponekad mogu biti manje izraženi i manifestovati se kroz:

• slabost,

• umor,

• gubitak apetita,

• osećaj nelagodnosti bez jasno lokalizovanog bola.

Ukoliko se jave jak bol, temperatura, uporno povraćanje ili žutilo kože i beonjača, potrebno je javiti se lekaru što pre, jer takvi simptomi mogu ukazivati na ozbiljniju upalu ili razvoj komplikacija, kao što je upala žućnih puteva.

Najčešći uzroci zapaljenja

Upala žučne kese najčešće nastaje kada dođe do otežanog ili potpunog zastoja oticanja žuči iz žučne kese, kada se kamen zaglavi u vratu žučne kese. Kada žuč ne može normalno da otiče iz žučne kese, dolazi do njenog nakupljanja, povećanja pritiska unutar žučne kese i iritacije njenog zida, što vremenom dovodi do razvoja inflamacije.

Najčešći uzroci holecistitisa uključuju:

• Kamen u žučnoj kesi – Najčešći uzrok upale žučne kese su kamenci koji blokiraju protok žuči. Kamen može začepiti cistični kanal, odnosno kanal kojim žuč izlazi iz žučne kese. Zbog toga dolazi do zadržavanja žuči, rastezanja žučne kese i inflamacije (zapaljenja). Kamen može potpuno blokirati kanal i izazvati akutni holecistitis ili povremeno otežavati pražnjenje žuči, što može dovesti do hronične upale.

• Blokada žučnih puteva – Pored kamena, zastoj žuči mogu izazvati i žučni mulj, zadebljana žuč, ožiljne promene i suženja žučnih kanala. Usporeno oticanje žuči povećava pritisak u žučnoj kesi i pogoduje nastanku upale.

• Poremećaj kontrakcije žučne kese – Kod nekih pacijenata žučna kesa nema dovoljnu sposobnost normalnog pražnjenja i kontrahovanja. Zbog slabijeg pražnjenja dolazi do zadržavanja žuči i postepenog razvoja hronične upale.

• Infekcije žučnih puteva i žučne kese – Bakterijske infekcije mogu dodatno iritirati i oštetiti tkivo žučne kese i žučnih puteva. Iako su ređe od kamena u žuči kao uzroka holecistitisa, infekcije mogu pogoršati postojeću upalu i dovesti do komplikacija, naročito kod osoba sa oslabljenim imunitetom.

• Tumori i spoljašnja kompresija žučnih puteva – Tumori pankreasa, jetre, žučne kese ili žučnih puteva mogu sprečiti normalno oticanje žuči i dovesti do njenog zastoja i razvoja upale.

• Poremećaj protoka krvi kroz žučnu kesu – Kod teško obolelih pacijenata, nakon trauma, velikih operacija ili kod poremećaja cirkulacije može doći do smanjenog dotoka krvi u zid žučne kese. Takvo stanje može izazvati akutnu ili hroničnu upalu čak i bez prisustva kamena.

• Dugotrajna parenteralna ishrana i zastoj žuči – Kod pacijenata koji se duže vreme hrane intravenskim putem dolazi do smanjene potrebe za pražnjenjem žučne kese, što može izazvati zastoj žuči i posledičnog zapaljenja. Ovaj tip upale je jedan od tipova akalkuloznog holecistitisa, tj. upala žučne kese bez prisustva kamena u žuči.

• Nagao gubitak telesne težine i trudnoća – Kod pojedinih osoba, naročito tokom trudnoće ili nakon brzog mršavljenja, može doći do stvaranja žučnog mulja i poremećaja pražnjenja žučne kese, što povećava rizik od holecistitisa.

Iako postoje različiti uzroci upale žučne kese, kamenci u žuči i dalje predstavljaju daleko najčešći razlog nastanka akutnog i hroničnog holecistitisa.

Faktori rizika 

Veća verovatnoća za pojavu upale žučne kese postoji kod osoba koje:

• Imaju kamen u žuči – Prisustvo kamena predstavlja najvažniji faktor rizika za razvoj akutnog i hroničnog holecistitisa.

• Su ženskog pola – Žene češće razvijaju kamen u žuči i upalu žučne kese, delom zbog uticaja hormona poput estrogena na sastav i zadržavanje žuči.

• Imaju više od 40 godina – Rizik od nastanka kamena i bolesti žučne kese raste sa godinama.

• Tokom trudnoće – Hormonske promene i sporije pražnjenje žučne kese tokom trudnoće povećavaju rizik od zastoja žuči i razvoja upale, naročito u kasnijim mesecima trudnoće.

• Imaju višak kilograma ili gojaznost – Gojaznost povećava nivo holesterola u žuči i pogoduje stvaranju kamena u žučnoj kesi.

• Naglo gube telesnu težinu – Brzo mršavljenje i restriktivne dijete mogu poremetiti normalno pražnjenje žučne kese i povećati rizik od stvaranja kamena i razvoja holecistitisa.

• Imaju dijabetes – Dijabetes može uticati na motilitet žučne kese i povećati rizik od infekcija i komplikacija.

• Imaju povišen holesterol ili poremećaj masnoća u krvi – Promene u sastavu žuči mogu doprineti stvaranju kamena u žuči.

• Koriste hormonsku terapiju ili kontraceptivne pilule – Estrogenska terapija i određeni hormonski lekovi mogu povećati rizik od nastanka kamena u žučnoj kesi.

• Imaju hronične bolesti digestivnog sistema ili jetre – Stanja poput ciroze jetre, Kronove bolesti i drugih hroničnih oboljenja mogu povećati verovatnoću razvoja bolesti žučne kese.

Kod pojedinih pacijenata problemi sa pražnjenjem žuči mogu biti povezani i sa anatomskim promenama poput presavijene žučne kese. Prisustvo jednog ili više faktora rizika ne znači da će se holecistitis sigurno razviti, ali značajno povećava verovatnoću nastanka problema.

Kako se dijagnostikuje holecistitis?

Dijagnostika upale žučne kese zasniva se na kombinaciji razgovora sa pacijentom, kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza i radioloških metoda. Cilj dijagnostike je potvrda upale, otkrivanje kamena u žuči, procena eventualnih komplikacija kao i isključivanje drugih ozbiljinih bolesti poput raka žučne kese.

Anamneza i razgovor sa pacijentom

Dijagnostika najčešće počinje detaljnim razgovorom sa pacijentom i analizom simptoma. Lekar procenjuje:

• lokalizaciju i trajanje bola,

• povezanost tegoba sa obrocima,

• prisustvo mučnine i povraćanja,

• temperaturu i malaksalost,

• ranije napade bola ili probleme sa žučnom kesom,

• prethodno dijagnostikovan kamen u žuči.

Posebna pažnja obraća se na simptome koji se javljaju nakon masne hrane i na eventualne ranije epizode sličnih tegoba. Takođe je bitna i familijarna istorija bolesti. 

Klinički pregled hirurga

Nakon anamneze sledi fizički pregled trbuha. Hirurg palpacijom procenjuje:

• bolnost ispod desnog rebarnog luka,

• napetost trbušnog zida,

• prisustvo lokalne osetljivosti,

• znake izražene upale ili iritacije potrbušnice.

• uvećanje žučne kese

Kod akutnog holecistitisa pregled često izaziva pojačanu bolnost tokom dubokog udaha i pritiska u predelu žučne kese.

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk abdomena predstavlja osnovnu i najčešće prvu dijagnostičku metodu kod sumnje na upalu žučne kese.

Tokom pregleda mogu se videti:

• kamen u žučnoj kesi,

• zadebljanje zida žučne kese,

• žučni mulj,

• nakupljanje tečnosti oko žučne kese,

• proširenje žučnih puteva,

• Polipi zucne kese

Ultrazvuk je brz, neinvazivan i veoma koristan pregled za procenu stanja žučne kese i okolnih struktura i danas predstavlja zlatni standard za dijagnozu simptomatske žučne kese.

Laboratorijske analize

Laboratorijske analize krvi pomažu u proceni stepena upale i mogućeg zahvatanja žučnih puteva ili jetre.

Kod holecistitisa često dolazi do:

• povišenog broja leukocita,

• povećanog CRP-a – CRP (C-reaktivni protein) predstavlja nespecifičan marker upale koji se određuje analizom krvi. Povišene vrednosti CRP-a ukazuju na prisustvo aktivnog upalnog procesa u organizmu, a kod upale žučne kese često rastu zajedno sa leukocitima.

• povišenih jetrenih enzima – Kod upale žučne kese i otežanog protoka žuči može doći do povećanja vrednosti jetrenih enzima poput AST, ALT, GGT i alkalne fosfataze (ALP). Ovi parametri mogu ukazivati na iritaciju jetre, zastoj žuči ili zahvatanje žučnih puteva upalnim procesom.

• povišenog bilirubina – Ukoliko kamen ili upala dovode do blokade žučnih puteva, bilirubin ne može normalno da se izlučuje putem žuči i počinje da se nakuplja u krvi. Tada može doći do pojave žutice, odnosno žutila kože i beonjača, tamnije mokraće i svetlije stolice.

Laboratorijski nalazi se uvek tumače zajedno sa simptomima i radiološkim pregledima.

CT i magnetna rezonanca (MR)

Kada ultrazvuk ne daje dovoljno jasne informacije ili postoji sumnja na komplikacije, mogu se koristiti dodatne dijagnostičke metode poput kompjuterizovane tomografije (CT) ili magnetne rezonance (MR).

Ove metode omogućavaju detaljniji prikaz:

• žučne kese,

• žučnih puteva,

• okolnih organa,

• apscesa i komplikacija upale,

• eventualnih tumorskih promena.

CT i MR se najčešće koriste kod komplikovanih slučajeva, nejasne dijagnoze ili planiranja daljeg lečenja.

Inflamacija žučne kese - terapija

Lečenje upale žučne kese zavisi od težine upale, prisustva kamena u žuči, opšteg stanja pacijenta i eventualnih komplikacija. Kod blažih slučajeva simptomi se mogu privremeno smiriti konzervativnom terapijom, dok kod izraženih ili ponavljanih tegoba često postoji potreba za operativnim lečenjem.

Terapija lekovima i privremeno smirivanje simptoma

U akutnoj fazi cilj terapije je smanjenje upale, ublažavanje bolova i stabilizacija stanja pacijenta.

Lečenje može uključivati:

• antibiotike,

• infuzionu terapiju,

• analgetike protiv bolova,

• dijetalni režim ishrane,

• mirovanje i praćenje stanja pacijenta.

Antibiotici se koriste kada je dokazana bakterijska infekcija preko mikrobioloških analiza, dok infuzije pomažu nadoknadi tečnosti i stabilizaciji organizma kod pacijenata sa povraćanjem i smanjenim unosom hrane.

Analgetici se koriste za kontrolu bolova, a pravilna ishrana može pomoći u smanjenju opterećenja žučne kese i privremenom ublažavanju simptoma.

Ipak, konzervativna terapija ne rešava uvek uzrok problema. Ukoliko je uzrok upale kamen u žuči, kamen najčešće ostaje prisutan i nakon smirivanja simptoma, zbog čega postoji rizik od novih napada i komplikacija.

Laparoskopska operacija

Laparoskopska operacija žučne kese danas predstavlja standard lečenja bolesti žučne kese. Reč je o minimalno invazivnoj proceduri koja se izvodi kroz nekoliko malih incizija na stomaku pomoću kamere i specijalnih hirurških instrumenata. Prednosti laparoskopske operacije uključuju:

• manje postoperativne bolove,

• manje rezove i ožiljke,

• brži oporavak,

• kraću hospitalizaciju,

• brži povratak svakodnevnim aktivnostima.

Kod velikog broja pacijenata boravak u bolnici traje kratko, a oporavak je značajno brži u poređenju sa klasičnom operacijom.

Klasična operacija 

Klasična, odnosno otvorena operacija žučne kese podrazumeva hirurško uklanjanje žučne kese kroz veći rez na stomaku. Za razliku od laparoskopske procedure, koja se izvodi kroz nekoliko malih incizija pomoću kamere i specijalnih instrumenata, kod otvorene operacije hirurg direktno pristupa žučnoj kesi kroz klasičan hirurški rez.

Ovaj pristup se najčešće koristi kod komplikovanih i uznapredovalih upala, izraženih priraslica, gangrenoznog holecistitisa, pucanja žučne kese, hitnih stanja i teških komplikacija.

Klasična operacija omogućava hirurgu bolju kontrolu operativnog polja kod složenih slučajeva i teških inflamatornih promena.

U određenim situacijama laparoskopska operacija može tokom procedure biti prevedena u otvorenu operaciju ukoliko hirurg proceni da je to bezbednije za pacijenta. To se zove konverzija u otvorenu operaciju.

Kada je operacija neophodna?

Operacija žučne kese najčešće se preporučuje kada se jave prvi simptomi, a nekada se preporučuje i kod ultrazvukom dijagnostikovanog prisustva kamena u žučnoj kesi iako prethodno simptoma nije bilo.

Hirurško lečenje se posebno razmatra kod pacijenata koji imaju ponavljane napade bola i upale, kamen u žuči sa izraženim simptomima, akutni holecistitis, komplikacije poput infekcije, pankreatitisa ili blokade žučnih puteva i povećan rizik od novih epizoda i pogoršanja bolesti.

Komplikacije ako se holecistitis ne leči

Ukoliko se upala žučne kese ne leči na vreme, upalni proces može napredovati i dovesti do ozbiljnih komplikacija koje zahvataju ne samo žučnu kesu, već i okolne organe i ceo organizam.

Širenje infekcije može nastati kada se bakterije i upalni proces iz žučne kese prošire na žučne puteve, jetru, pankreas ili okolna tkiva trbušne duplje. Kako infekcija napreduje, simptomi postaju izraženiji, a opšte stanje pacijenta se pogoršava.

Kod težih i nelečenih upala može doći do oštećenja i odumiranja tkiva žučne kese, odnosno nekroze ili gangrene. Zbog izraženog otoka i poremećaja cirkulacije zid žučne kese ostaje bez dovoljnog dotoka krvi i kiseonika, što dovodi do trajnog oštećenja tkiva i značajno povećava rizik od pucanja žučne kese.

Pucanje žučne kese (perforacija) predstavlja ozbiljno i hitno stanje. Kada zid žučne kese pukne, žuč i upalni sadržaj izlaze u trbušnu duplju, što može izazvati naglo pogoršanje simptoma i širenje infekcije i do smrtnog ishoda. Perforacija zida je hitno stanje i zahtevan hitnu hirušku operaciju.

Jedna od najopasnijih komplikacija perforacije jeste peritonitis, odnosno upala potrbušnice. Peritonitis može izazvati jake bolove, ukočenost stomaka, temperaturu i ozbiljno pogoršanje opšteg stanja organizma. Bez hitnog lečenja može biti životno ugrožavajući.

Kod nekih pacijenata organizam pokušava da ograniči infekciju stvaranjem apscesa, odnosno ograničene kolekcije gnoja u blizini žučne kese. Apsces može izazvati dugotrajnu temperaturu, jak bol i dalje širenje infekcije ukoliko se ne leči.

Upala i kamen u žučnim putevima mogu dovesti i do razvoja pankreatitisa, odnosno upale pankreasa. Ovo stanje može izazvati veoma intenzivan bol, povraćanje, poremećaj varenja i ozbiljne metaboličke komplikacije.

Najozbiljnija komplikacija je sepsa, koja nastaje kada se infekcija proširi u krvotok. Tada organizam razvija burnu sistemsku reakciju koja može dovesti do poremećaja rada više organa, pada krvnog pritiska, otežanog disanja i životne ugroženosti.

U najtežim slučajevima, naročito kod starijih pacijenata, osoba sa dijabetesom i pacijenata koji se kasno jave lekaru, nelečen holecistitis može dovesti i do smrtnog ishoda. Upravo zbog toga je važno da se simptomi upale žučne kese ne ignorišu i da se pregled i terapija sprovedu na vreme.

Ishrana kod upale žučne kese

Tokom akutne upale preporučuje se laganija i manje masna ishrana koja neće dodatno iritirati digestivni sistem.

Najčešće se savetuje:

• kuvana i lako svarljiva hrana,

• manje porcije raspoređene tokom dana,

• nemasno meso i riba,

• kuvano povrće,

• pirinač, ovsene pahuljice i krompir,

• dovoljan unos tečnosti.

Sa druge strane, simptome mogu pogoršati:

• masna i pržena hrana,

• brza hrana,

• suhomesnati proizvodi,

• jaki začini,

• alkohol,

• velike količine slatkiša i industrijski prerađene hrane.

Kod mnogih pacijenata upravo masni obroci izazivaju bol, mučninu i osećaj pritiska ispod desnog rebarnog luka, jer zahtevaju pojačano lučenje i pražnjenje žuči.

Iako pravilna ishrana može pomoći u smanjenju tegoba i privremenom smirivanju simptoma, ona ne uklanja kamen u žuči niti rešava uzrok upale. Zbog toga je kod ponavljanih napada i izraženih simptoma potrebna procena hirurga i plan daljeg lečenja.