Rak žučne kese

Šta je rak žučne kese?

Karcinom žučne kese, koji se ubraja u najagresivnije malignitete u humanoj patologiji, sa izuzetno visokim potencijalom za rano lokalno širenje i udaljene metastaze, predstavlja maligno oboljenje koje nastaje u ćelijama zida žučne kese. Žučna kesa je mali organ kruškolikog oblika koji se nalazi ispod jetre i ima važnu ulogu u varenju, jer skladišti i oslobađa žuč - tečnost koju jetra proizvodi za razlaganje masti iz hrane.

Šta ga čini jednom od najfatalnijih maligniteta?

Anatomski faktor: Zid žučne kese nema razvijen submukozni sloj, što olakšava tumoru koji nastaje u mukozi (sluzokoži), da vrlo brzo probije zid i direktno infiltriše jetru (T2 i T3 stadijumi nastupaju munjevito).

Limfna drenaža: Veoma je bogata i vodi direktno ka hilusu jetre, što rano dovodi do inoperabilnosti.

Kasna dijagnostika: U ranim fazama često ne izaziva simptome ili su tegobe veoma nespecifične i slične drugim, mnogo češćim bolestima žučne kese, poput kamena u žuči ili upale. Dijagnoza se neretko postavlja tek kada je bolest već u odmakloj fazi.

Dodatni problem predstavlja i položaj same žučne kese, koja je smeštena duboko ispod jetre, zbog čega tumor može da raste određeno vreme bez jasnih znakova bolesti.

U pojedinim slučajevima rak žučne kese otkriva se slučajno, tek nakon operacije žučne kese koja je prvobitno rađena zbog kamena, polipa ili hronične upale. Zato se, po protokolu, svaka izvađena žučna kesa šalje na patohistološku analizu.

Koliko je kancer žučne kese čest?

Rak žučne kese je relativno redak maligni tumor, ali je istovremeno najčešći malignitet žučnih puteva. U razvijenim zemljama javlja se retko i čini oko 0,5% svih malignih tumora digestivnog sistema.

U većini evropskih zemalja i Severnoj Americi učestalost bolesti je niska i procenjuje se na manje od 2 slučaja na 100.000 stanovnika godišnje.

Najčešći tip raka žučne kese je adenokarcinom, koji čini više od 80% svih slučajeva. Tumor najčešće nastaje u dnu žučne kese (oko 60%), ređe u telu (30%) ili vratu žučne kese (10%).

Rak žučne kese se češće javlja:

• kod žena

• kod starijih osoba

• kod pacijenata sa kamenom u žuči i hroničnim upalama žučne kese

Kako nastaje rak žučne kese?

Tačan uzrok nastanka raka žučne kese nije u potpunosti poznat. Smatra se da bolest nastaje kada zdrave ćelije zida žučne kese razviju promene u svom genetskom materijalu (DNK), zbog čega počinju nekontrolisano da rastu i umnožavaju se.

Kod zdravih ćelija DNK kontroliše normalan rast, funkciju i prirodno odumiranje ćelija. Kada dođe do genetskih promena, ćelije mogu izgubiti kontrolu nad ovim procesima, nastaviti da se dele i stvarati tumorsku masu.

Rak žučne kese najčešće nastaje iz žlezdanih ćelija koje oblažu unutrašnju površinu žučne kese. Ovaj tip tumora naziva se adenokarcinom i predstavlja najčešći oblik raka žučne kese.

Kako bolest napreduje, tumorske ćelije mogu da zahvate dublje slojeve zida žučne kese, okolna tkiva i obližnje organe. U kasnijim fazama pojedine ćelije mogu se odvojiti od primarnog tumora i proširiti na druge delove organizma, što se naziva metastatska bolest.

Promene koje dovode do nastanka raka žučne kese najčešće se razvijaju postepeno tokom života i uglavnom nisu nasledne.

Faktori rizika

Iako tačan uzrok raka žučne kese nije potpuno poznat, određena stanja i bolesti mogu značajno povećati rizik za njegov razvoj. U najvećem broju slučajeva, rak nastaje kao posledica dugotrajne upale i hronične iritacije zida žučne kese.

Najvažniji faktori rizika uključuju:

• kamen u žuči

• hronične upale žučne kese

• polipe žučne kese

• ženski pol

• starije životno doba

• gojaznost

• hronične infekcije

• anomalije žučnih puteva

• porodičnu predispoziciju

• pušenje

Kamen u žuči i hronična upala žučne kese

Kamen u žuči predstavlja najvažniji faktor rizika za nastanak raka žučne kese. Studije pokazuju da se kamen u žuči nalazi kod približno 85% pacijenata sa rakom žučne kese. Rizik je veći kod velikih kamenova i kod osoba koje ih imaju dugi niz godina.

Smatra se da dugotrajna iritacija i upala zida žučne kese mogu dovesti do postepenih promena u ćelijama sluzokože, koje vremenom mogu preći u maligni tumor.

Polipi žučne kese

Određeni polipi žučne kese, posebno veći i adenomatozni polipi, smatraju se rizičnim promenama koje zahtevaju pažljivo praćenje. Iako većina polipa nije maligna, pojedini tipovi imaju potencijal za malignu transformaciju.

Ženski pol i starija životna dob

Rak žučne kese se značajno češće javlja kod žena, posebno nakon 65. godine života. Smatra se da hormonski faktori, naročito estrogen, mogu imati ulogu u povećanom riziku, delom zbog povezanosti sa nastankom kamena u žuči.

Prosečna starost u trenutku postavljanja dijagnoze je oko 72 godine.

Gojaznost i metabolički poremećaji

Gojaznost i povećan indeks telesne mase povezani su sa većim rizikom nastanka kamena u žuči, a samim tim i raka žučne kese. Dugotrajni poremećaji metabolizma masti i holesterola mogu doprineti hroničnim promenama u žučnoj kesi.

Hronične infekcije i upale žučnih puteva

Određene hronične infekcije povezane su sa povećanim rizikom razvoja raka žučne kese.

Posebno se izdvaja:

• Salmonella typhi (bakterija koja izaziva tifus)

• Helicobacter bilis

Kod hroničnih nosilaca Salmonelle typhi rizik razvoja raka žučne kese može biti višestruko povećan zbog dugotrajne inflamacije i promena u sastavu žuči.

Primarni sklerozirajući holangitis 

Hronične upale žučnih puteva, posebno primarni sklerozirajući holangitis, povećavaju rizik malignih promena u žučnim putevima i žučnoj kesi.

Porcelanska žučna kesa

Kod pojedinih pacijenata hronična upala može dovesti do taloženja kalcijuma u zidu žučne kese, stanja poznatog kao porcelanska žučna kesa. Ova promena smatra se premalignim stanjem i povezana je sa povećanim rizikom za razvoj raka žučne kese.

Anomalije žučnih puteva i genetski faktori

Određene urođene anomalije žučnih puteva i pankreato-bilijarnog spoja mogu povećati rizik malignih promena. Veći rizik postoji i kod osoba sa porodičnom predispozicijom za bolesti žučne kese i kamen u žuči.

Pušenje i izloženost hemikalijama

Pretpostavlja se da pušenje i dugotrajna izloženost određenim hemikalijama, posebno u tekstilnoj i gumarskoj industriji, mogu doprineti povećanom riziku razvoja raka žučne kese.

Simptomi malignog tumora žučne kese

Rak žučne kese u ranim fazama često ne izaziva jasne simptome, zbog čega bolest može dugo ostati neprimećena. Kada se tegobe pojave, često podsećaju na mnogo češća oboljenja žučne kese poput kamena, upale žučne kese ili problema sa žučnim putevima.

Simptomi u ranoj fazi

Rani simptomi raka žučne kese često su nespecifični i mogu se razvijati postepeno.

Najčešće uključuju:

• bol ispod desnog rebarnog luka

• nadimanje i osećaj pritiska u stomaku

• mučninu i povraćanje

• gubitak apetita

• neobjašnjiv gubitak telesne težine

• temperaturu ili povremenu jezu

• svrab kože

• tamnu mokraću

• svetlu stolicu

Kod pojedinih pacijenata može se javiti i žutica, odnosno žutilo kože i beonjača, naročito kada tumor počne da otežava normalan protok žuči.

U nekim slučajevima moguće je napipati i tvrđu promenu ili masu u gornjem delu stomaka.

Simptomi uznapredovalog raka žučne kese

Kako bolest napreduje, simptomi postaju izraženiji i značajno utiču na svakodnevno funkcionisanje pacijenta.

Najčešći simptomi uznapredovale bolesti uključuju:

• jake i uporne bolove u gornjem delu stomaka

• izražen gubitak telesne težine

• hroničan umor i iscrpljenost

• oticanje stomaka

• izraženu žuticu

• pojačanu mučninu i slabost

U ovoj fazi tumor se često širi na okolne organe, jetru, limfne čvorove i žučne puteve, što dodatno komplikuje lečenje i pogoršava opšte stanje pacijenta.

Važno je naglasiti da pojava ovih simptoma ne znači automatski da osoba ima rak žučne kese, ali dugotrajne ili progresivne tegobe zahtevaju pregled i dijagnostiku kod specijaliste.

Kako se postavlja dijagnoza raka žučne kese?

Često se teško otkriva u ranoj fazi, jer simptomi dugo mogu izostati ili podsećati na mnogo češća oboljenja poput kamena u žuči i upale žučne kese. Zbog toga se kod velikog broja pacijenata dijagnoza postavlja tek nakon dodatnih pregleda ili slučajno tokom operacije žučne kese.

Dijagnostika obuhvata kombinaciju:

• laboratorijskih analiza

• radioloških pregleda

• endoskopskih procedura

• hirurških i patohistoloških analiza

Laboratorijske analize

Krvne analize mogu ukazati na poremećaj funkcije jetre i žučnih puteva, kao i na prisustvo tumorskih markera.

Najčešće se rade:

• testovi funkcije jetre

• bilirubin

• CEA (karcinoembrionalni antigen)

• CA 19-9 tumorski marker

Povišene vrednosti ovih parametara ne potvrđuju same po sebi rak žučne kese, ali mogu ukazivati na potrebu za dodatnom dijagnostikom.

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk abdomena je najčešće prvi pregled kada postoji sumnja na bolest žučne kese.

Tokom pregleda lekar može uočiti:

• zadebljanje zida žučne kese

• tumorsku masu

• polipe

• kamen u žuči

• proširenje žučnih puteva

• znake zastoja žuči

U mnogim slučajevima upravo ultrazvuk prvi put otkriva sumnjivu promenu koja zahteva dodatnu obradu.

CT skener i magnetna rezonanca (MRI)

CT i MRI omogućavaju detaljniji prikaz žučne kese i okolnih organa, kao i procenu proširenosti bolesti.

Ovi pregledi pomažu u proceni:

• veličine tumora

• zahvaćenosti jetre

• limfnih čvorova

• žučnih puteva

• eventualnih metastaza

MRI je posebno koristan za detaljan prikaz žučnih puteva i mekih tkiva.

Endoskopski ultrazvuk (EUS)

Endoskopski ultrazvuk omogućava veoma detaljan prikaz žučne kese i okolnih struktura pomoću sonde koja se uvodi kroz digestivni trakt.

ERCP (endoskopska retrogradna holangiopankreatografija)

ERCP se koristi za prikaz žučnih puteva i otkrivanje njihovog suženja ili začepljenja, do kojih može doći usled rasta tumora.

Biopsija i patohistološka analiza

Biopsija predstavlja jedini siguran način potvrde dijagnoze raka žučne kese.

Tokom biopsije uzima se uzorak tkiva koji se zatim analizira pod mikroskopom kako bi se utvrdilo:

• da li postoje maligne ćelije

• o kom tipu tumora se radi

• koliko je tumor agresivan

Definitivna dijagnoza se u mnogim slučajevima postavlja tek nakon operacije i patohistološke analize uklonjene žučne kese.

Laparoskopija

Kod pojedinih pacijenata radi se dijagnostička laparoskopija — minimalno invazivna procedura tokom koje hirurg kamerom pregleda žučnu kesu, jetru i okolna tkiva kroz male rezove na stomaku.

Ova metoda može pomoći u proceni:

• proširenosti bolesti

• zahvaćenosti okolnih organa

• prisustva metastaza

• mogućnosti operativnog lečenja.

Stadijumi kancera žučne kese

Određivanje stadijuma raka žučne kese ima veliki značaj za planiranje lečenja i procenu prognoze bolesti. Stadijum pokazuje:

• kolika je veličina tumora

• koliko duboko tumor zahvata zid žučne kese

• da li su zahvaćeni limfni čvorovi

• da li se bolest proširila na druge organe

Rak žučne kese najčešće se deli na stadijume od 0 do 4. Što je broj stadijuma veći, bolest je uznapredovalija i proširenija.

Stadijum 0 (carcinoma in situ)

Stadijum 0 predstavlja veoma ranu fazu bolesti, poznatu i kao carcinoma in situ.

U ovoj fazi abnormalne ćelije nalaze se samo u unutrašnjem sloju sluzokože žučne kese i nisu se proširile u dublje slojeve zida niti na okolna tkiva.

Rak žučne kese se veoma retko otkriva ovako rano, jer u ovoj fazi uglavnom ne postoje simptomi. Ponekad se slučajno otkrije nakon operacije žučne kese zbog kamena ili upale.

Stadijum 1

U stadijumu 1 tumor je ograničen na unutrašnje slojeve zida žučne kese. Kancerogene ćelije mogu zahvatiti:

• sluzokožu

• mišićni sloj zida žučne kese

Bolest se još nije proširila na limfne čvorove niti udaljene organe. Ovo se smatra lokalizovanom bolešću i upravo u ovoj fazi postoje najbolje mogućnosti za potpuno hirurško lečenje.

Stadijum 2

Kod stadijuma 2 tumor raste dublje kroz zid žučne kese i zahvata vezivno tkivo ispod mišićnog sloja.

Iako je bolest uznapredovala više nego u stadijumu 1, rak se još uvek nije proširio na udaljene organe.

Stadijum 3

Stadijum 3 označava lokalno uznapredovalu bolest.

Tumor se može proširiti:

• na jetru

• želudac

• tanko crevo

• okolna tkiva

• regionalne limfne čvorove

Ova faza se dodatno deli na:

• stadijum 3A

• stadijum 3B

Kod stadijuma 3A tumor se širi kroz zid žučne kese bez zahvatanja limfnih čvorova, dok kod stadijuma 3B dolazi i do zahvatanja obližnjih limfnih čvorova.

Stadijum 4

Stadijum 4 predstavlja najuznapredovaliju fazu bolesti.

Tumor može zahvatiti:

• velike krvne sudove jetre

• više okolnih organa

• udaljene limfne čvorove

• pluća i druge udaljene organe

Ovaj stadijum deli se na:

• stadijum 4A

• stadijum 4B

Kod stadijuma 4A bolest se širi na glavne krvne sudove ili više okolnih organa, dok stadijum 4B podrazumeva udaljene metastaze ili zahvatanje udaljenih limfnih čvorova.

U ovoj fazi mogućnosti lečenja su značajno ograničenije i terapija je često usmerena na kontrolu simptoma i usporavanje napredovanja bolesti.

Gradus (grade) raka žučne kese

Pored stadijuma, važan podatak predstavlja i gradus tumora (grade), odnosno procena koliko se ćelije raka razlikuju od normalnih ćelija žučne kese.

Gradus može ukazivati:

• koliko brzo tumor raste

• koliko je agresivan

• kolika je verovatnoća širenja bolesti

Grade 1 – niskog gradusa - Ćelije tumora izgledaju relativno slično normalnim ćelijama žučne kese. Ovi tumori:

• sporije rastu

• imaju manju verovatnoću širenja

• nazivaju se dobro diferentovani tumori

Grade 2 – srednjeg gradusa - Ćelije izgledaju umereno abnormalno i imaju srednji stepen agresivnosti.

Grade 3 – visokog gradusa - Ćelije izgledaju veoma abnormalno i značajno se razlikuju od normalnih ćelija. Tumori visokog gradusa:

• rastu brže

• agresivniji su

• imaju veću verovatnoću metastaziranja

• nazivaju se slabo diferentovani tumori.

Lečenje malignog tumora žučne kese

Lečenje raka žučne kese zavisi od:

• stadijuma bolesti

• proširenosti tumora

• opšteg stanja pacijenta

• zahvaćenosti okolnih organa i limfnih čvorova

Kod ranog otkrivanja bolesti cilj lečenja je potpuno uklanjanje tumora i mogućnost izlečenja. Kada je bolest uznapredovala, terapija je uglavnom usmerena na kontrolu simptoma, usporavanje napredovanja bolesti i produženje života.

Lečenje raka žučne kese u ranoj fazi

Kada se rak žučne kese otkrije u ranoj fazi, mogućnosti lečenja i prognoza su značajno bolje. Osnovna metoda lečenja je operacija.

Operacija (holecistektomija)

Najčešće se radi uklanjanje žučne kese (holecistektomija), a kod pojedinih pacijenata može biti potrebno uklanjanje:

• dela jetre

• zahvaćenih limfnih čvorova

• okolnog tkiva zahvaćenog tumorom

Operacija predstavlja najefikasniji način lečenja kada se tumor nije proširio van žučne kese.

Radioterapija

Radioterapija koristi visokoenergetsko zračenje za uništavanje tumorskih ćelija ili usporavanje njihovog rasta.

Može se koristiti:

• nakon operacije radi uništavanja preostalih tumorskih ćelija

• pre operacije radi smanjenja tumora

• za ublažavanje simptoma kod pojedinih pacijenata

Hemoterapija

Hemoterapija koristi lekove koji uništavaju tumorske ćelije ili sprečavaju njihovo razmnožavanje.

Najčešće se primenjuje:

• nakon operacije

• zajedno sa radioterapijom

• kada postoji povećan rizik povratka bolesti

Kod pacijenata kod kojih operacija nije moguća, hemoterapija može pomoći u kontroli simptoma i usporavanju napredovanja bolesti.

Lečenje uznapredovalog raka žučne kese

Kod uznapredovalog raka žučne kese mogućnosti lečenja su ograničenije, posebno kada se bolest proširi na jetru, limfne čvorove ili udaljene organe.

U ovim slučajevima terapija je najčešće usmerena na:

• kontrolu simptoma

• produženje života

• poboljšanje kvaliteta života

Ciljana terapija

Ciljana terapija koristi lekove koji deluju na specifične molekule i genetske promene odgovorne za rast tumora.

Imunoterapija

Imunoterapija pomaže imunom sistemu organizma da bolje prepozna i uništi tumorske ćelije.

Ove terapije koriste se kod određenih pacijenata sa uznapredovalom ili metastatskom bolešću, najčešće u okviru savremenih onkoloških protokola i kliničkih studija.