Analni kondilomi – simptomi, dijagnoza i hirurško uklanjanje

Analni kondilomi su virusne bradavice koje nastaju oko analnog otvora i u analnom kanalu, uzrokovane humanim papiloma virusom (HPV). Spadaju među najčešće manifestacije HPV infekcije u anogenitalnoj regiji. Mogu se javiti i kod muškaraca i kod žena, a prenošenje nije vezano isključivo za analni odnos, jer HPV može preći i direktnim kontaktom kože i sluzokože. Ukoliko se ne leče, kondilomi rastu, šire se i povećavaju rizik od komplikacija, uključujući malignu transformaciju. Jedino definitivno rešenje je hirurško uklanjanje.

U Specijalnoj hirurškoj bolnici „Hirurgija dr Drašković" u Beogradu obavlja se ekscizija analnih kondiloma pod nadzorom hirurga sa dugogodišnjim iskustvom u kolorektalnoj hirurgiji.

Šta su analni kondilomi?

Analni kondilomi (lat. condylomata acuminata) su benigne virusne izrasline kože i sluzokože koje nastaju infektivnim delovanjem humanog papiloma virusa (HPV). Virus napada površinski sloj kože i sluzokože analnog predela, gde izaziva nekontrolisano umnožavanje epitelnih ćelija i formiranje karakterističnih bradavičastih tvorevina.

Važno je razumeti nekoliko ključnih činjenica:

• Uzrokuje ih HPV virus, najčešće tipovi 6 i 11 (koji su uglavnom benigni), ali i agresivniji sojevi (tipovi 16 i 18) koji nose povećan rizik od maligne transformacije

• Mogu se javiti i bez vidljivih simptoma, što znači da osoba može biti nosilac HPV-a i prenositi ga bez ikakvih promena na koži

• Samo hirurško uklanjanje uklanja vidljive lezije, ali virus može ostati u organizmu

Kako izgledaju analni kondilomi?

Analni kondilomi najčešće izgledaju kao mekane, beličaste ili ružičaste izrasline nepravilnog oblika, nalik cvetu karfiola. Mogu biti:

• pojedinačni — jedna mala izraslina veličine nekoliko milimetara

• višestruki — grozdovi lezija koje pokrivaju veći deo perianalne kože

• unutrašnji — smešteni unutar analnog kanala, nevidljivi golim okom

Veličina može varirati od jedva vidljivih tačkica do izraslina promera nekoliko centimetara. Kod duže neuklonjenih kondiloma može se razviti tzv. gigantski kondilom (Buschke-Löwenstein tumor) - lokalno agresivna forma koja zahteva opsežniji hirurški zahvat.

Uzroci i načini prenosa

HPV prodire u bazalni sloj kožnog ili sluzokožnog epitela kroz mikropovrede nastale tokom seksualnog kontakta. Unutar ćelije, virus preuzima kontrolu nad mehanizmima ćelijske deobe i podstiče nekontrolisano umnožavanje epitelnih ćelija. Rezultat je karakteristična bradavičasta izraslina nazvana kondilom. Ovaj proces može teći potpuno asimptomatski mesecima pre nego što lezije postanu vidljive ili izazovu tegobe.

Načini prenosa

Prenos HPV-a odvija se gotovo isključivo direktnim kontaktom kože na kožu ili kože na sluzokožu. Za razliku od polno prenosivih infekcija koje se prenose telesnim tečnostima, HPV se prenosi samim kontaktom, zbog toga je važno znati sledeće:

• Analni kondilomi mogu nastati i kod osoba koje nikada nisu imale analni odnos - virus se prenosi i perigenitalnim kontaktom bez penetracije

• HPV može biti prisutan na koži skrotuma, prepona i perianalnom predelu koji kondom ne pokriva

• Period inkubacije iznosi tipično tri nedelje do osam meseci, uz zabeležene slučajeve latencije i duže od godinu dana, što znači da pojava kondiloma ne ukazuje nužno na skoru infekciju niti na novog seksualnog partnera

• Osoba bez ijednog vidljivog kondiloma može biti aktivni prenosilac virusa (subklinička infekcija), što znatno otežava epidemiološku kontrolu

Faktori koji povećavaju rizik od razvoja kondiloma

Nije svaka izloženost HPV-u praćena razvojem vidljivih lezija. Ključnu ulogu ima stanje imunološkog sistema. Faktori koji povećavaju verovatnoću da se infekcija manifestuje kao kondilomi uključuju:

• imunosupresiju (HIV, terapija kortikosteroidima, stanja posle transplantacije)

• pušenje, koje lokalno narušava imunitet sluzokože

• istovremene polno prenosive infekcije (hlamidija, genitalni herpes)

• veći broj seksualnih partnera i raniji početak seksualne aktivnosti

• trudnoću, tokom koje hormonske i imunološke promene mogu pogodovati rastu postojećih kondiloma

Simptomi analnih kondiloma

Simptomi analnih kondiloma često su blagi ili ih u početku uopšte nema. Kako lezije rastu, pacijenti se najčešće žale na:

• vidljive izrasline oko analnog otvora ili unutar analnog kanala

• svrab i pečenje u perianalnom predelu

• osećaj vlaženja, iritacije ili nelagodnosti tokom dana

• krvarenje tokom ili nakon defekacije, naročito kada su kondilomi unutar analnog kanala

• osećaj stranog tela u analnom otvoru

• bol ili nelagodnost pri defekaciji kada je promena veća ili zahvata sluzokozu

Odsutnost bola nije garancija odsustva kondiloma. Unutrašnje lezije često su potpuno bezbolne i otkrivaju se tek pregledom.

Dijagnoza

Dijagnoza analnih kondiloma je klinička, ali se nikada ne postavlja samo na osnovu vizuelnog nalaza. Kompletan dijagnostički protokol obuhvata anamnezu, klinički pregled i laboratorijske analize jer ishod lečenja direktno zavisi od toga koliko je infekcija rasprostranjena i da li su prisutni visoko rizični HPV sojevi.

Anamneza

Pre pregleda, hirurg uzima detaljnu anamnezu koja uključuje:

• početak i dinamiku tegoba (kada su se prve izrasline pojavile, da li rastu, da li se šire)

• seksualne navike i broj partnera - bez procenjivanja, isključivo radi procene epidemiološkog rizika

• prethodne epizode kondiloma ili HPV infekcije, uključujući eventualno ranije lečenje

• primenjenu kontracepciju i vakcinalni status (HPV vakcina)

• imunološki status pacijenta - prisustvo hronične bolesti, terapija koja utiče na imunitet (kortikosteroidi, biološka terapija), HIV status

• ginekološku anamnezu kod žena - rezultati poslednjeg Papa testa i kolposkopije, jer genitalni i analni HPV često koegzistiraju

Klinički pregled

Vizuelni pregled perianalne regije obavlja se u odgovarajućem položaju, uz adekvatno osvetljenje. Hirurg procenjuje broj, veličinu, raspored i morfologiju lezija. Atipičan izgled, ulceracije ili lezije sa induracijom osnove povećavaju sumnju na malignu transformaciju i indikuju biopsiju.

Anoskopija je obavezan deo pregleda kad god postoje perianalni kondilomi, čak i kada nema simptoma unutar kanala. Razlog: kondilomi u analnom kanalu su prisutni kod značajnog broja pacijenata koji imaju samo spoljašnje lezije, a bez anoskopije prolaze neotkriveni. Anoskopom se vizualizuje analni kanal do linea dentata i procenjuje zahvaćenost unutrašnjeg sloja.

Biopsija se indikuje kada su lezije atipične po izgledu, veće od uobičajenog, kada ne reaguju na standardno lečenje ili kada postoji klinička sumnja na malignu transformaciju. Patohistološka analiza isključuje verukozni karcinom i tzv. Buschke-Löwenstein tumor - lokalno agresivnu leziju koja zahteva opsežniju resekciju.

Diferencijalna dijagnoza: sa čime se analni kondilomi mogu pomešati?

Diferencijalna dijagnoza znači razlikovanje stanja koja mogu izgledati slično ili davati slične simptome, ali imaju različit uzrok, tok bolesti i način lečenja. Kod promena oko analnog otvora to je posebno važno, jer se analni kondilomi mogu pomešati sa hemoroidima, fisurama, kožnim naborima, polipima, fibromima i drugim promenama kože i sluzokože.

Hemoroidi su uvećani krvni sudovi u analnom kanalu ili oko analnog otvora. Mogu izazvati krvarenje, svrab, bol i osećaj pritiska, ali nisu virusnog porekla i ne prenose se seksualnim kontaktom. Za razliku od njih, kondilomi su HPV izrasline koje često imaju neravnu, bradavičastu površinu i mogu se širiti po koži i sluzokoži.

Analna fisura je pukotina sluzokože analnog kanala, najčešće praćena jakim bolom tokom pražnjenja creva i svetlocrvenim krvarenjem. Ponekad se uz fisuru stvara mali kožni nabor na ivici anusa, koji pacijent može pogrešno protumačiti kao kondilom ili hemoroid.

Kožni nabori oko anusa mogu ostati nakon ranije upale, hemoroida, fisure ili iritacije kože. Obično su mekani, boje okolne kože i ne šire se kao kondilomi, ali se bez pregleda ne može uvek pouzdano razlikovati o čemu je reč.

Analni polipi i fibromi su benigne izrasline koje mogu izgledati kao mala kvržica ili viseća promena u analnoj regiji. Nisu izazvani HPV infekcijom, ali mogu stvarati osećaj stranog tela, vlaženje ili nelagodnost, zbog čega ih je potrebno razlikovati od kondiloma.

Molluscum contagiosum je virusna infekcija kože koja može dati sitne, glatke, kupaste promene, često sa udubljenjem u sredini. Može se javiti u genitalnoj i perianalnoj regiji i ponekad liči na sitne kondilome, ali se radi o drugom virusu i drugačijem načinu lečenja.

Promene povezane sa sifilisom takođe mogu zahvatiti analnu i genitalnu regiju. Neke od njih mogu ličiti na vlažne, ravne ili bradavičaste promene, zbog čega je kod sumnjivih lezija važno razmotriti testiranje na druge polno prenosive infekcije.

Prekancerozne i maligne promene analne regije ređe su, ali ih je važno isključiti kod izraslina koje brzo rastu, krvare, ulcerišu, imaju nepravilnu površinu, tvrdu osnovu ili se ponavljaju nakon lečenja. U takvim slučajevima lekar može preporučiti biopsiju i patohistološku analizu.

Zbog svega ovoga, promene oko analnog otvora ne treba samostalno dijagnostikovati na osnovu izgleda, fotografija ili simptoma. Proktološki pregled, anoskopija i po potrebi dodatna dijagnostika omogućavaju da se tačno utvrdi uzrok promene i izabere odgovarajući način lečenja.

Lečenje analnih kondiloma

Analni kondilomi se kod nekih pacijenata mogu spontano smanjiti, ali se najčešće leče kada rastu, šire se, krvare, izazivaju tegobe ili se nalaze u analnom kanalu. Dostupne metode dele se na:

Konzervativne (ambulantne) metode

• Lokalna krema :

 1) imikvimod 5%— stimuliše lokalni imunološki odgovor koji uništava ćelije zaražene HPV virusom;

 2) podofilotoxin 0.5%--biljni ekstrakt koji deluje kao citostatik, sprečava deljenje ćelija kondiloma što dovodi do njihovog  sušenja i otpadanja  

3) triklorosirćetna kiselina (TCA 80-90%) — hemijska destrukcija kondiloma

Hirurške metode

• Ekscizija (hirurško uklanjanje) — zlatni standard za veće, multiple i unutrašnje lezije; radi se u operacionoj sali u opštoj ili spinalnoj anesteziji; kondilomi se u celosti odstranjuju skalpelom; tkivo se šalje na patohistologiju

• Elektrokoagulacija — uništavanje lezija strujom; može se kombinovati sa ekscizijom

• Laser — precizna destrukcija lezija; manji ožiljci; primenjuje se u pojedinim centrima

Za veće, multiple i unutrašnje kondilome, hirurška ekscizija je metoda sa najboljim dugoročnim ishodom i jedina koja obezbeđuje patohistološku verifikaciju uklonjenog tkiva.

Ekscizija analnih kondiloma u Hirurgiji dr Drašković

U Specijalnoj hirurškoj bolnici „Hirurgija dr Drašković" ekscizija analnih kondiloma obavlja se u operacionoj sali, pod opštom ili spinalnom anestezijom, u zavisnosti od obima promena i stanja pacijenta.

Operaciju izvodi iskusan tim hirurga:

1. Prim. dr sci. med. Miroljub Drašković 

2. Prof. dr Goran Barišić

3. Doc. dr sci. med. Ivan Dimitrijević

4. Prof dr. Milan Jovanović

5. Dr Jelena Đokić

6. Dr Miroslav Mitrović

7. Dr Jelenko Jelenković

8. Dr Marko Miladinov

Oporavak posle uklanjanja analnih kondiloma

Oporavak zavisi od broja, veličine i položaja kondiloma, kao i od toga da li su promene bile samo spoljašnje ili i unutar analnog kanala. Nakon intervencije mogu se javiti osetljivost, peckanje, blago krvarenje i nelagodnost pri pražnjenju creva, naročito tokom prvih nekoliko dana.

Pacijent dobija uputstva o higijeni, lokalnoj nezi, ishrani i regulaciji stolice. Važno je izbegavati zatvor i napinjanje, jer tvrda stolica može pojačati bol i usporiti zarastanje. Po potrebi se preporučuju lekovi protiv bolova, lokalna nega i kontrole prema dogovoru sa hirurgom.

Većina pacijenata se lakšim svakodnevnim aktivnostima vraća relativno brzo, dok se seksualni odnosi, intenzivan trening, vožnja bicikla i aktivnosti koje iritiraju analnu regiju odlažu dok rana ne zaraste i lekar ne potvrdi da je oporavak uredan.

Cena uklanjanja analnih kondiloma

Konačna cena zavisi od obima promena (broj i veličina lezija, prisustvo unutrašnjih kondiloma) i vrste anestezije. Precizna procena daje se nakon inicijalnog pregleda.

Za zakazivanje pregleda ili dodatne informacije kontaktirajte nas:  +381 11 344 85 41 | +381 60 344 85 41

Šta se može dogoditi ako se analni kondilomi ne leče?

Analni kondilomi mogu ostati mali i bez većih tegoba, ali se kod dela pacijenata vremenom uvećavaju, umnožavaju i šire na okolnu kožu ili u unutrašnjost analnog kanala. Veće promene mogu izazivati svrab, vlaženje, krvarenje, bol pri pražnjenju creva i osećaj stranog tela u analnom otvoru.

Kod dugotrajnih i opsežnih kondiloma lečenje može biti složenije nego u ranoj fazi. Što je veća površina zahvaćena promenama, to je veća verovatnoća da će biti potrebno obimnije uklanjanje, više kontrola i duži oporavak.

Važno je znati da većinu analnih kondiloma izazivaju niskorizični HPV tipovi, najčešće 6 i 11, koji retko dovode do karcinoma. Ipak, kod pojedinih pacijenata mogu istovremeno biti prisutni i visokorizični HPV tipovi, zbog čega se kod atipičnih, velikih, ponavljanih ili dugotrajnih promena preporučuju dodatna dijagnostika, biopsija ili pojačano praćenje.