Perianalni apsces

Perianalni apsces je  akutna bakterijska infekcija mekih tkiva oko analnog otvora u kojoj dolazi do formiranja šupljine ispunjene gnojem. Pulsirajući bol koji se pogoršava pri svakom pokušaju sedenja, hoda ili defekacije tipičan je razlog zbog kojeg pacijenti dolaze na urgentni pregled.  

Razlog je jednostavan: apsces ne prolazi sam od sebe, ne leči se antibioticima . Bez drenaže, infekcija se širi u okolna tkiva, a u velikom broju slučajeva ostavlja trajnu posledicu - perianalnu fistulu, hronični kanal koji zahteva posebnu operaciju.

U Specijalnoj hirurškoj bolnici „Hirurgija dr Drašković" u Beogradu, perianalni apscesi se zbrinjavaju hitno, u operacionoj sali, pod nadzorom hirurga sa dugogodišnjim iskustvom u kolorektalnoj hirurgiji. Na ovoj stranici objašnjavamo zašto apsces nastaje, kako se prepoznaje i šta tačno podrazumeva lečenje i oporavak.

Šta je perianalni apsces?

Perianalni apsces je lokalizovana kolekcija gnoja u mekim tkivima oko analnog otvora i analnog kanala, nastala kao posledica bakterijske infekcije. Radi se o akutnom stanju koje se ne povlači samo od sebe i koje zahteva hitnu hiruršku intervenciju - drenažu, odnosno otvaranje i pražnjenje apscesa.

Bez lečenja, apsces ne nestaje, već se širi u okolna tkiva, i može dovesti do ozbiljnih komplikacija (nekrotizirajući fasciitis, sepsa).

Kako nastaje perianalni apsces - uzroci i mehanizam

Više od 90% perianalnih apscesa nastaje na isti način. U analnom kanalu postoje male žlezde čija je uloga lučenje sluzi koja olakšava prolaz stolice, tako štite sluzokožu od mehaničkog oštećenja, ali i produkuju odbrambene supstance koje sprečavaju prodor bakterija u dublja tkiva. Kada se otvor jedne od njih začepi fekalnim sadržajem ili upalnim procesom, sekret se zadržava, bakterije se razmnožavaju i formira se gnojni džep koji se širi kroz okolno tkivo, formira se jedan ili više kanala koji se otvaraju neposredno ispod kože oko čmara.

Put kojim se infekcija širi određuje gde će se apsces formirati: neposredno ispod kože (perianalni), dublje između mišića (ischiorektalni), između sfinktera (Intersfinkterični) ili u prostoru iznad mišićnog kompleksa (supralevatorno).

Faktori rizika

Iako perianalni apsces može nastati kod potpuno zdrave osobe bez ikakvih prethodnih tegoba, određena stanja povećavaju rizik:

• Kronova bolest - inflamatorna bolest creva koja direktno zahvata perianalne strukture i odgovorna je za manji, ali klinički značajan udeo perianalnih apscesa; kod ovih pacijenata infekcija je češća, recidivi su učestaliji i lečenje je složenije

• Dijabetes melitus - narušena mikrocirkulacija i imunosupresija pogoduju razvoju i širenju infekcije; dijabetičari imaju veći rizik od teških, ekstenzivnih apscesa

• Imunosupresija - HIV infekcija, terapija kortikosteroidima, hemoterapija, stanja posle transplantacije

• Hirurška ili traumatska povreda analnog predela

• Druge bolesti rektuma i kolona - ulcerozni kolitis, maligniteti

• Opstipacija i naprezanje pri defekaciji - mehanički faktor koji može doprineti začepljenju kripti

Kod zdravih osoba bez navedenih faktora, perianalni apsces nastaje spontano i bez jasnog okidača, što ne znači da pacijent nije vodio računa o higijeni ili zdravlju.

Vrste perianalnih apscesa

Lokalizacija apscesa direktno utiče na intenzitet simptoma, pristup operaciji i rizik od komplikacija:

Simptomi perianalnog apscesa

Perianalni apsces se tipično manifestuje naglim početkom i brzim pogoršanjem simptoma unutar nekoliko dana:

Lokalni simptomi:

• Bol u perianalnoj regiji - karakteristično jak, pulsirajući, konstantan; pogoršava se pri sedenju, hodu i defekaciji

• Oteklina i crvenilo oko analnog otvora - koža iznad apscesa je topla, zategnuta, eritematozna

• Fluktuacija - pri palpaciji osećaj tečnosti ispod kože, karakterističan znak zrelog apscesa

• Spontana drenaža – Nakon nekoliko dana može doći do spontanog pucanja sa curenjem gnoja; ovo privremeno smanjuje bol, ali ne znači da je apsces izlečen. Hirurška drenaža je i dalje neophodna

Sistemski simptomi (češći kod dubljih ili ekstenzivnih apscesa):

• povišena temperatura

• malaksalost i opšta slabost

• otežano mokrenje (kod apscesa koji pritiskaju urinarni trakt)

Dijagnoza

Anamneza

Hirurg prikuplja informacije o početku i dinamici tegoba, intenzitetu bola, prisustvu febrilnosti, prethodnim epizodama sličnih tegoba i eventualnom spontanom dreniranju. Posebno su relevantni podaci o prethodnim perianalnim operacijama, prisustvu upalnih bolesti creva, dijabetesu i imunosupresiji, jer sve ovo direktno menja dijagnostički i terapijski pristup.

Fizički pregled 

Inspekcija i palpacija perianalne regije najčešće su dovoljne za dijagnozu površnog perianalnog apscesa: oteklina, crvenilo, toplina i bol pri palpaciji jasno ukazuju na apsces. Fluktuacija pri palpaciji potvrđuje prisustvo tečnog sadržaja.

Digitalni rektalni pregled obavlja se pažljivo i može biti izuzetno bolan kod akutnog apscesa; ipak, neophodan je za procenu dubine i eventualne zahvaćenosti sfinkternog aparata, kao i za otkrivanje intersfinkteričnih apscesa koji se u početku ne vide spolja.

Anoskopija u akutnoj fazi može biti otežana zbog bola, ali se planira u okviru operacije ili kontrolnog pregleda radi procene unutrašnjeg otvora potencijalne fistule.

Imidzing dijagnostika i laboratorija

Kod površnih, jasno klinički definisanih apscesa dodatna dijagnostika najčešće nije potrebna pre urgentne drenaže. Kada postoji sumnja na dublje apscese ili komplikacije, indikuje se:

• Ultrazvuk perianalnog predela (endoanalni UZ) - vizualizacija apscesne šupljine i njenog odnosa prema sfinkterima

• MRI karlice - zlatni standard za kompleksne, duboke ili rekurentne apscese; precizno prikazuje odnos apscesa i sfinkternog aparata i eventualni fistulozni trakt

• CT abdomena i karlice - kod sumnje na supralevatorni apsces ili intraabdominalnu komponentu, i kod pacijenata sa Crohnovom bolešću

• Laboratorijske analize - kompletna krvna slika (leukocitoza), CRP, glikemija

Lečenje - hirurška drenaža

Jedini efikasni tretman perianalnog apscesa je hirurška drenaža. Antibiotici ne mogu zameniti drenažu. Oni mogu privremeno usporiti infekciju, ali ne eliminišu kolekciju gnoja. Primena antibiotika bez drenaže odlaže neophodnu intervenciju i povećava rizik od širenja infekcije.

Drenaža perianalnog apscesa obavlja se u opštoj, spinalnoj ili lokalnoj anesteziji, u operacionoj sali. 

Nakon otvaranja apscesa i evakuacije gnoja, rana se po pravilu ne šije, već se ostavlja otvorena da bi se sav gnoj eliminisao i infekcija smirila. Ovo traje duže, ali dramatično smanjuje rizik od recidiva.

Perianalni apsces i analna fistula - konekcija

Ovo je jedna od najvažnijih stvari koje pacijent treba da razume pre i posle operacije apscesa.

Analna fistula je direktna posledica perianalnog apscesa u 30 do 50% slučajeva. To znači da će 30-50% ljudi nakon lečenja perianalnog apscesa razviti perianalnu fistulu.  Kada se zbog upale analne žlezde formira apsces, između unutrašnjeg otvora inficirane žlezde (unutar analnog kanala) i kože može nastati hronični, patološki kanal - fistula. Taj kanal ostaje i nakon što se apsces drenira.

Kako se to manifestuje:

• nakon operacije apscesa rana zarastа, ali se posle nekoliko nedelja ili meseci na istom mestu pojavljuje novo oticanje, crvenilo ili mali otvor na koži koji stalno vlaži

• pacijent dobija utisak da je apsces recidivirao, ali se zapravo radi o hroničnoj fistuli koja se klinički ispoljila

Analna fistula zahteva posebnu hiruršku proceduru. Iz tog razloga, iskusni hirurg već tokom drenaže apscesa procenjuje da li je počelo formiranje fistule i planira dalji tretman u skladu s nalazom.

Oporavak posle drenaže perianalnog apscesa

Oporavak nakon drenaže perianalnog apscesa traje tipično dve do šest nedelja, u zavisnosti od veličine i dubine apscesa i individualnih karakteristika pacijenta.

Neposredno nakon operacije (1–3 dana)

• Umereni bol u operativnom predelu koji se kontroliše analgeticima

• Moguće krvarenje pri prvim defekacijama

• Preporučuje se mirovanje i laka ishrana bogata vlaknima radi omekšavanja stolice

U narednim nedeljama

• Kupke u mlakoj vodi, 2-3 puta dnevno i nakon svake stolice - ključne za prevenciju infekcije i pravilno zarastanje. Tuširanje je takođe u redu, ali izbegavati jak direktan mlaz i parfemisane proizvode na rani

• Previjanje rane prema uputstvu hirurga

• Izbegavanje dugog sedenja i fizičkih napora koji povećavaju pritisak u perianalnoj regiji

• Redovne kontrole kod hirurga radi praćenja zarastanja i pravovremenog otkrivanja eventualne fistule

Kada odmah kontaktirati hirurga

• Pojačano krvarenje koje ne prestaje

• Ponovna pojava otekline, crvenila i bola - mogući recidiv ili formiranje fistule

• Visoka temperatura posle operacije

• Zadržavanje mokraće

Povratak svakodnevnim aktivnostima moguć je za većinu pacijenata u roku od jedne do dve nedelje; fizički zahtevniji poslovi i sport zahtevaju duži period mirovanja po preporuci hirurga.

Cena operacije

Konačna cena utvrđuje se nakon inicijalnog pregleda i procene nalaza. Za hitne slučajeve ili zakazivanje pregleda kontaktirajte nas.

Ko operiše perianalni apsces u Hirurgiji dr Drašković?

Iskustvo operatera direktno utiče na ishod - procena da li uz apsces postoji i fistula, i kako je tretirati, zahteva hirurga koji je video stotine ovakvih slučajeva i koji ume da prepozna anatomske varijacije pre nego što dovedu do komplikacija. Naš tim čine: