Ileus - šta je i kako se leči?

Šta je ileus

leus (u narodu poznat kao zavezana creva) jeste stanje u kome dolazi do prekida ili znatnog usporenja prolaska hrane, tečnosti i gasova kroz creva. Umesto da se sadržaj prirodno kreće kroz crevni trakt, dolazi do zastoja koji zahteva hitno hirurško lečenje. Termin se u širem smislu koristi za svaki zastoj crevne pasaže, ali u medicini razlikujemo tri potpuno različita uzroka zbog kojih do ovog zastoja dolazi:

1. Fizička prepreka (mehanički ileus): Crevo je fizički blokirano (npr. ožiljnim tkivom, uvrtanjem creva ili tumorom).

2. Gubitak rada creva (paralitički ileus): Nema fizičke prepreke, ali su zidovi creva privremeno „zaspali” i prestali da se grče i potiskuju sadržaj (često nakon operacija, teških infekcija, nekih metaboličkih poremećaja).

3. Prekid cirkulacije (vaskularni ileus): Poremećen je dotok krvi u creva, što je izuzetno dramatično stanje koje zahteva hitno hirurško lečenje.

Pošto svaki od ova tri oblika ima potpuno drugačiji tok i način lečenja, brza i precizna dijagnoza u prvim satima od pojave tegoba je od ključnog značaja.

Vrste ileusa

U zavisnosti od toga koji je od navedenih uzroka doveo do prekida crevne pasaže, razlikujemo sledeće vrste ileusa:

Mehanički ileus

Nastaje kada nešto fizički blokira lumen creva. Najčešći uzroci su priraslice nastale nakon prethodnih operacija u trbuhu, uklještena kila, tumori digestivnog trakta i uvrtanje creva (volvulus). Bol je obično u vidu jakih grčeva (kolika), javlja se u naletima i pojačava se sa svakim talasom peristaltike koja se "bori" protiv prepreke. Tada lekar stetoskopom često čuje pojačano, visoko i metalno 'pretakanje' u trbuhu kada creva učestalo i snažno pokušavaju da potisnu sadržaj i 'probiju' prepreku. 

Paralitički ileus

Naziva se i funkcionalni ili adinamički ileus. Ovde nema fizičke prepreke - problem je u nervno-mišićnoj aktivnosti creva, koja privremeno prestaje. Najčešće nastaje neposredno nakon operacije u abdomenu i maloj karlici, ali može biti posledica i infekcije, poremećaja elektrolita, upotrebe određenih lekova ili teške bolesti van digestivnog trakta. Bol je difuzan, postepen, bez jasne lokalizacije. Kada se stetoskopom osluškuje rad creva, ne čuje se ništa, vlada potpuna tišina.

Strangulacioni ileus

Ovo je najdramatičniji oblik mehaničkog ileusa. Nastaje kada opstrukcija creva ujedno prekine i dotok krvi u zahvaćeni segment, najčešće kod uklještenih kila ili uvrtanja creva. Bez dotoka krvi, zid creva brzo odumire, popušta, izliva se crevni sadržaj u trbušnu duplju i dolazi do intoksikacije organizma sa smrtnim ishodom ukoliko se brzo ne reši hirurški. Sve ovo se dešava i kod mehaničkog ileusa, ali je proces znatno sporiji. 

Simptomi ileusa

Tipična klinička slika uključuje:

• nadutost trbuha koja se postepeno povećava, trbuh može postati enormno nadut

• difuzan, uporan bol u vidu grčeva

• mučninu i povraćanje

• odsutno izbacivanje gasova i stolice

• nemogućnost podnošenja hrane i tečnosti na usta

Ileus - dijagnoza

Dijagnoza uvek počinje anamnezom. Hirurg proverava kada su tegobe počele, kada je pacijent poslednji put imao stolicu ili izbacio gasove, da li ima mučninu i povraćanje, kakav je karakter bola i da li postoje faktori rizika poput prisustva kile, ranijih abdominalnih zahvata. Sledi palpatorni pregled trbuha, procenjuje se palpatorna bolna osetljivost, nadutost trbuha, kao i pojava timpaničnosti trbuha usled nakupljenog gasa u crevima. Slede snimci abdomena, obično prvo standardni rendgenski snimak abdomena bez kontrasta (nativni) na kome se uočavaju tipični nivoi koje pravi gas pritiskajući nakupljenu crevnu tečnost. Ultrazvuk abdomena je obično standardna metoda za dijagnostiku bola u trbuhu. Ukoliko je potrebno, radi se i CT  abdomena sa kontrastom, koji pomaže da se odredi da li postoji mesto i uzrok prepreke, proceni da li postoje znaci ishemije ili perforacije, i isključe druge patologije poput apscesa ili tumora.

Laboratorijske analize su takođe standardna dijagnostika za razna medicinska stanja, pa tako i ileus.

Lečenje ileusa

Pristup lečenju zavisi od vrste ileusa. Kod paralitičkog ileusa, osnova lečenja je obično primena konzervativnih mera, podrška organizmu dok se prirodna pokretljivost creva ne vrati:

• odmor creva (privremeni prekid ili ograničenje unosa hrane na usta)

• nadoknada tečnosti intravenskim putem

• po potrebi, plasiranje nazogastrične sonde radi rasterećenja želuca i smanjenja mučnine i povraćanja

• korekcija uzroka koji se može lečiti - infekcije, poremećaja elektrolita, smanjenje doze opioidnih analgetika

• rana mobilizacija i hodanje

Kod mehaničkog i strangulacionog ileusa, neophodno je hitno hirurško lečenje. Kada se utvrdi dijagnoza ileusa sa postojanjem mehaničke prepreke koja potpuno zatvara lumen creva, sa ili bez strangulacije, svako odlaganje hirurškog lečenja može dovesti do ekstremnog rastezanja i sledstvenog pucanja zida creva, izlivanja crevnog sadržaja, intoksikacije organizma i smrtnog ishoda. 

Međutim, u određenim situacijama, gde postoje mehaničke prepreke koje ne zatvaraju u potpunosti lumen creva, već ometaju normalnu pasažu, može se najpre pokušati sa konzervativnim lečenjem. Takvo stanje se zove crevna subokluzija (Subocclusio intestinalis). Primer ovakvih subokluzija je nakon zračnih terapija u abdomenu i maloj karlici. 

Zašto dolazi do zastoja u radu creva nakon zračenja?

Zračna (radioterapijska) terapija u predelu abdomena i male karlice delotvorna je u lečenju osnovne bolesti, ali tkivo creva koja se nalaze u tom području može reagovati na zračenje. Ova reakcija se retko dešava odmah – najčešće se razvija postepeno, mesecima ili čak godinama nakon završetka terapije (tzv. hronični radijacioni enteritis).

Do subokluzije (delimičnog zastoja) dolazi iz dva glavna razloga:

1. Stvaranje ožiljnog tkiva (fibroza): Zračna terapija uzrokuje stvaranje finih ožiljaka na zidu creva i u okolnom tkivu. Vremenom ti ožiljci čine zid creva krutim, smanjuju njegovu elastičnost i sužavaju unutrašnji prečnik (lumen) kroz koji hrana prolazi.

2. Smanjena prokrvljenost i stvaranje priraslica: Zračenje oštećuje sitne krvne sudove koji ishranjuju creva, zbog čega tkivo gubi prirodnu pokretljivost, a creva se mogu međusobno "zalepiti" (stvaranje priraslica), što dodatno otežava prolazak sadržaja.

Rezultat je delimični prekid prolaska hrane i gasova – odnosno subokluzija – koja se manifestuje povremenim bolovima, grčevima, nadutošću i otežanim pražnjenjem. Kada se prepozna subokluzija uzrokovana zračenjem, lečenje se u većini slučajeva započinje konzervativno, bez žurbe za operacijom. Budući da su tkiva prethodno ozračena, hirurški zahvat se izbegava kad god je to moguće, jer je ožiljno tkivo osetljivije na zarastanje. Konzervativno lečenje podrazumeva privremeni prekid unosa hrane sa intravenskom nadoknadom tečnosti i elektrolita, radi odmaranja creva, uz često plasiranje nazogastrične sonde radi rasterećenja želuca i crevnog trakta iznad prepreke. U najvećem broju slučajeva, ovakav pristup uspešno smiruje otok zida creva, opušta digestivni trakt i omogućava ponovno uspostavljanje normalne funkcije bez potrebe za operacijom.

Laporatomija 

Laparotomija je otvorena hirurška operacija, pri kojoj hirurg pravi rez na trbuhu i direktno pristupa crevima, bez upotrebe kamere i sitnih rezova kao kod laparoskopije. Kod prave hitnosti, kada postoji sumnja na strangulaciju ili nekrozu creva, ovakav otvoren pristup je i dalje standard.

Razlog je jednostavan. Naduvena, krta creva je rizično manipulisati kroz male laparoskopske otvore, jer lakše dolazi do dodatne povrede. Hirurgu je takođe potrebna jasna, direktna slika stanja creva da bi procenio da li je tkivo još uvek vitalno, a ta procena je pouzdanija golim okom nego preko kamere. Kod laparotomije se ceo tok creva može brzo pregledati i, po potrebi, odmah zbrinuti oštećeni deo, što je u hitnoj situaciji od presudnog značaja.

Laparoskopija ima svoje mesto kod stabilnijih, jednostavnijih opstrukcija bez znakova strangulacije.

Resekcija creva kod ileusa

Ukoliko je segment creva vitalno ugrožen ili je zid creva već pukao, neophodno je da se hirurški odstrani (resecira). U zavisnosti od postojanja infekcije u trbuhu i procene zida creva, creva se ili odmah ponovo spajaju (primarna anastomoza) ili se privremeno formira stoma, sa planom za kasniju rekonstrukciju kontinuiteta creva. Odluku donosi sam operator u toku operacije, na osnovu operativnog nalaza.

Ko operiše ileus u našoj bolnici?

• Prim sc dr med Miroljub Drašković
• Dr Jelena Đokić
• Dr Miroslav Mitrović
• Prof dr Milan Jovanović
• Prof dr Goran Barišić
• Doc dr Ivan Dimitrijević
• Dr Jelenko Jelenković
• Dr Marko Miladinov

Koliko dugo traje zastoj crevne pasaže posle operacije?

Postoperativno, tanko crevo se prvo oporavlja, obično u roku od 24 sata, zatim želudac za 24 do 48 sati, a najsporije se oporavlja debelo crevo, u roku od 48 do 72 sata. 

Kada hitno potražiti pomoć?

Sledeći znaci zahtevaju hitnu procenu hirurga, jer mogu ukazivati na strangulaciju, perforaciju ili drugu ozbiljnu komplikaciju:

• Pojava bolova u trbuhu u vidu grčeva koja se vremenom pojačavaju 

• Mučnina i povraćanje, pogotovo ukoliko se javi povraćanje crevnog sadržaja

• Izostanak stolice, a naročito gasova duže od 24 časa uz sve izraženiju nadutost trbuha

• ubrzan puls, pad krvnog pritiska ili osetljivost trbuha na dodir

Sadržaj je isključivo informativan i ne predstavlja medicinsku dijagnozu. Za procenu vašeg stanja neophodno je lekarsko mišljenje specijaliste.